к какому врачу обратиться. Симптомы и лечение анемии

Автор

Резе Андрей Геннадьевич

Заместитель генерального директора по науке и образованию

Ведущий врач

Кандидат медицинских наук

Гематолог

Дата создания: 2016.03.11

Кэшбэк 1000р на все услуги за визит в ноябре Подробнее Все акции

Анемия – это состояние, характеризующееся пониженным содержанием гемоглобина в крови. Обычно одновременно снижается также и количество красных кровяных телец (эритроцитов). Проявлением подобного состояния может быть развивающая нездоровая бледность (иногда говорят об «анемическом» внешнем виде, имея в виду под этим бледность и слабость, часто несвязанные собственно с заболеванием). Отсюда и другое, народное наименование данного заболевания – малокровие. На самом деле объем крови, как правило, не уменьшается, изменяется её состав.

Гемоглобин отвечает за транспортировку кровью кислорода – от легких к различным тканям и органам по всему организму.

В норме концентрация гемоглобина в крови должна составлять в среднем у мужчин не менее 130 грамм на литр, у женщин – 120 грамм на литр.

Анемия во время беременности

Развитие анемии у беременных представляет повышенную угрозу. Если мать испытывает недостаток железа во время беременности, железодефицитная анемия может возникнуть и у ребенка.

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Причины анемии

В подавляющем большинстве случаев (до 90%) анемия вызывается дефицитом железа. Железо входит в состав гемоглобина и участвует в процессе кроветворения. Железодефицитная анемия возникает при недостаточном употреблении в пищу железосодержащих продуктов (это, прежде всего, мясо и овощи). Анемия может возникнуть и при правильной диете, например, если железо не усваивается организмом из-за существующих проблем с желудочно-кишечным трактом. Развитию анемии также может способствовать потеря крови. При этом кровопотери не обязательно должны быть большими.

Частые кровотечения из носа, кровоточивость десен, геморрой, обильные месячные могут вызвать возникновение анемии.

Среди возможных причин анемии – нехватка витамина B 12 или фолиевой кислоты, но такие разновидности заболевания встречаются значительно реже. Также выделяют гемолитическую анемию, характеризующуюся повышенным (более быстрым) разрушением эритроцитов.

Анемия может быть генетически обусловлена, то есть носить наследственный характер.

Симптомы анемии

Недостаток гемоглобина приводит к кислородному голоданию, проявляющегося такими типичными для анемии симптомами как:

Общая слабость

При анемии мышечная ткань не получает достаточного питания. Больной чувствует себя постоянно уставшим, у него не хватает сил на обычную жизнедеятельность.

Сонливость

Организму не достаёт сил, а значит ему требуется дополнительный отдых. Развивается сонливость. Человек, страдающий анемией практически никогда не бывает бодр; как правило, ему хочется спать.

Бледность

Бледность кожи при анемии вызвана снижением количества эритроцитов (красных кровяных телец) в крови.

Головокружения

При анемии головной мозг также получает недостаточное питание. Это может стать причиной головокружений.

Мелькание

Мелькание «мушек» перед глазами вызвано недостаточным питанием структур зрительного аппарата.

Обмороки

Если снижение гемоглобина значительно, возможны обмороки – эпизоды потери сознания.

Головная боль

При анемиях часто наблюдаются головные боли.

Подробнее о симптоме

Учащенное сердцебиение

Может наблюдаться сильное сердцебиение при незначительной физической нагрузке или в состоянии покоя.

Подробнее о симптоме

Одышка

Одышка при анемии вызвана тем, что организм пытается восполнить недостаток кислорода, увеличив его поступление. Дыхание становится более частым.

Подробнее о симптоме

Методы диагностики анемии

Диагностика анемии проводится на основании лабораторных исследований.

Общий анализ крови

Общий клинический анализ крови является базовым исследованием для определения анемии. Для более детальной диагностики отдельных видов анемий могут назначаться дополнительные исследования.

Подробнее о методе диагностики

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Методы лечения анемии

Лечение анемии направлено, прежде всего, на выявление и устранение причины, вызвавшей заболевание. В случае выявленного дефицита железа (витамина B12, фолиевой кислоты) проводится заместительная терапия препаратами, компенсирующими данный вид дефицита. Также назначается специальная диета с высоким содержанием нужных веществ.

Прием врача

Если Вас беспокоят слабость, головокружение, сонливость и другие симптомы, позволяющие подозревать анемию, рекомендуем обратиться к терапевту или семейному врачу в любую из поликлиник АО «Семейный доктор». Высокий профессионализм наших специалистов и современное оборудование позволяют проводить эффективное лечение анемии, в том числе при беременности, кормлении грудью и в иные периоды, требующие особого подхода.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку

 

Похожие заболевания

Железодефицитная анемия

Читать полностью

Авитаминоз

Читать полностью

Все заболевания

Сухость во рту – признаки, диагностика и способы лечения

Существуют состояния, существенно снижающие качество жизни, о которых редко кто задумывается, пока не столкнётся лично. Казалось бы, что может быть страшного в недостаточном выделении слюны? Но хроническое обезвоживание слизистой ротовой полости чревато неожиданными последствиями. Так почему сохнет во рту и как от этого избавиться?

Определение понятия

Сухость во рту (ксеростомия) характеризуется комплексом негативных изменений в полости рта при частичном уменьшении выработки слюны (гипосаливации) или при полном её отсутствии (асиалии) ^[1].

«Данный синдром чрезвычайно негативно влияет на качество жизни пациентов и является актуальной проблемой в стоматологической практике, оториноларингологии, онкологии, а также других областях медицины» «Ксеростомия: причины и методы коррекции», д.м.н. Морозова С.В., Мейтель И.Ю.

Чтобы знать, как бороться с неприятным ощущением сухости во рту, необходимо понимать причины появления этого симптома.

Пока слюна вырабатывается в норме (около 500-600 мл в сутки) и сухость полости рта не беспокоит, мало кто задумывается, насколько необходима достаточная увлажнённость полости рта. На самом деле, это важная составляющая правильного процесса пищеварения, здоровья зубов, дёсен и даже иммунитета. Слюна обладает бактерицидными свойствами и участвует в реминерализации эмали зубов. Именно она обеспечивает смачивание пищи для нормального пережёвывания и глотания, способствует восприятию её вкуса. В жидкой среде ротовой полости запускается процесс расщепления углеводов.

Если слюны выделяется недостаточно, и слизистая во рту пересыхает, возникает целый каскад проблем. Поэтому постоянное или периодическое ощущение сухости во рту — тревожный сигнал и повод для консультации врача-стоматолога.

Признаки сухости во рту

Снижение выработки нормального количества слюны не проходит для организма бесследно и сопровождается рядом неприятных симптомов ^[2].

Неприятный запах изо рта

Его появление связано со снижением интраоральной бактерицидной защиты, усиленным размножением бактерий в полости рта в ночное время, если человек испытывает сухость во рту во сне. Следствие этого — неприятный запах с утра.

Растрескивание слизистой оболочки полости рта или внутренней оболочки щёк и губ

Если сухость во рту игнорировать продолжительное время, ситуация усугубится — слизистая полости рта может легко травмироваться твёрдой едой или зубной щёткой, и возникнут болезненные трещины. Многие виды пищи (острое, кислое, солёное) только усиливают дискомфортные ощущения.

Расстройства вкуса (дисгевзия)

Вкусовые луковицы расположены на языке. Для их правильной работы необходимо, чтобы пища была смочена. Частая сухость во рту не позволяет луковицам в должной мере провести вкусовой анализ еды. Рецепторы остаются незадействованными, и вся длинная цепочка передачи вкусовых импульсов не работает совсем либо работает слабо и с сильными искажениями.

Воспаление и трещины губ

Сухость слизистой рта может стать причиной болезненных и заметных окружающим изменений. Тонкая кожа губ в нормальном состоянии регулярно увлажняется естественным образом, но, если язык в прямом смысле сохнет во рту, а слюна не выделяется, губы также могут страдать. Мимика и речь — постоянные нагрузки для тонкой кожи губ. Без должного увлажнения на ней со временем возникают трещины, которые могут перерасти в хейлит. Это хроническое воспаление губ, появляющееся, когда в трещинах начинают свою разрушительную работу бактерии.

Грибковые инфекции

Недостаточная выработка слюны с её защитными свойствами, которые обеспечивают иммуноглобулин IgA и лизоцим, даёт зелёный свет для развития грибковых инфекций. Чаще всего возникает орофарингеальный кандидоз слизистых и заеды в уголках губ ^[3].
Эти неприятные последствия сухости во рту требуют незамедлительного лечения. Но оно может иметь длительный положительный эффект только после решения основной проблемы — устранения сухости полости рта.

Диагностика

Почему возникает сухость во рту, может ответить врач-стоматолог после тщательной диагностики. Она начинается с подробного опроса, сбора анамнеза, осмотра и пальпации челюстно-лицевой области. Для постановки диагноза также могут понадобиться исследования мочи и крови. Врачу важно знать о принимаемых пациентом препаратах, так как сухость во рту может быть их побочным действием.
Субъективное постоянное или временное чувство сухости во рту должно быть подтверждено или опровергнуто клиническими исследованиями. Для оценки секреторных функций слюнных желез подходит сиалометрия. В ходе процедуры используют специальные стоматологические прокладки, впитывающие жидкость. Их взвешивают и делают заключение о количестве слюны

[3].
Салиография — это рентгенографическое обследование слюнных желез и протоков, которое назначают с целью выяснить, от чего может быть сухость во рту, если врач на первичном осмотре подозревает изменение в структурах тканей или пережатие протоков ^[3].
Есть ещё целый арсенал диагностических методик, позволяющий ясно понять, как избавиться от сухости во рту:

• анализ секрета;
• цитологическое исследование мазков и отпечатков слюны;
• несколько видов биопсий;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная и магнитно-резонансная томографии и т.д. ^[4].

На основании дополнительных исследований, проясняющих диагноз, врач составляет план и объясняет пациенту, как лечить сухость во рту.

Связь с другими патологиями

Такое тщательное обследование необходимо, чтобы исключить или диагностировать ряд серьёзных заболеваний, одним из симптомов которых является пониженное слюноотделение. Так как слюна вырабатывается железами, деятельность которых подчиняется эндокринной системе, то сбои в её работе или аутоиммунные заболевания могут быть причиной появления сухости во рту ^[4].
Установлена взаимосвязь ксеростомии со следующими заболеваниями:

• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• склеродермия;
• саркоидоз;
• амилоидоз;
• синдром Шегрена;
• болезнь Паркинсона;
• диабет;
• гипотиреоз;
• ВИЧ ^[5].

Даже по времени суток, когда возникает пик неприятных симптомов, можно делать предварительные предположения о возможных нарушениях. Например, причиной появления сухости во рту вечером или ночью, особенно сопровождающейся усиленной жаждой, может быть диабет. Дело, как правило, в ночном храпе или хроническом сне с открытым ртом из-за ЛОР-заболеваний, если сухость во рту наблюдается в основном утром.

Влияние курения

Сухость во рту без жажды может возникать как негативное последствие воздействия табака на ротовую полость и слюнные железы. Исследования доказали: проблемы в полости рта значительно чаще возникают у курильщиков ^[6].

Тактики помощи и лечения

В домашних условиях

В зависимости от диагноза, врач назначает препараты от сухости во рту, рекомендует правильный питьевой режим и стимулирующие слюноотделение пастилки. Если рот сохнет при стрессе, и причина носит психологический характер, помогает работа с психологом ^[5].

В стационаре

Иногда устранить причину, из-за которой появилась сухость во рту, в домашних условиях невозможно. Так бывает, если устранение ксеростомии требует оперативного вмешательства, лучевой терапии или комплексного лечения системных заболеваний ^[7].
Если вы столкнулись с сухостью во рту, обращайтесь к специалистам, и они подскажут, как от неё избавиться.

Список источников

1. Морозова С. В., Мейтель И.Ю. Ксеростомия: причины и методы коррекции // https://cyberleninka.ru/article/n/kserostomiya-prichiny-i-metody-korrektsii/viewer (дата обращения: 21.02.2020).
2. Аракелян М. Г., Тамбовцева Н.В., Арзуканян А.В. Основные причины и клинические проявления ксеростомии //
   https://cyberleninka.ru/article/n/osnovnye-prichiny-i-klinicheskie-proyavleniya-kserostomii/viewer (дата обращения: 21.02.2020)
3. Everything you need to know about dry mouth // https://www.medicalnewstoday.com/articles/187640.php#symptoms (дата обращения: 21.02.2020).
4. Лебедев М.В., Захарова И.Ю., Керимова К.И. Ксеростомия (синдром сухого рта) 2018 // https://cyberleninka.ru/article/n/kserostomiya-sindrom-suhogo-rta/viewer (дата обращения: 21.02.2020).
5. Dry Mouth // https://medlineplus.gov/drymouth.html (дата обращения: 21.02.2020).
6. Rad М, Kakoie S, Brojeni F N, Pourdamghan N Effect of Long-term Smoking on Whole-mouth Salivary Flow Rate and Oral Health // https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3429961/(дата обращения: 21.02.2020).
7. Dry Mouth or Xerostomia // https://www.cancer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/dry-mouth-or-xerostomia (дата обращения: 21.02.2020).

Биология полости рта – заболевания полости рта и зубов

By

Розалин Сулианто

, DMD, MS, Детская больница Бостона

Медицинское обследование, август 2021 г. | Изменено в сентябре 2022 г.

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

Тематические ресурсы

Рот является входом как в пищеварительную, так и в дыхательную системы. Внутренняя часть рта выстлана слизистой оболочкой. В здоровом состоянии слизистая оболочка рта (слизистая оболочка рта) имеет цвет от красновато-розового до оттенков коричневого или черного. Слизистая оболочка полости рта имеет тенденцию быть темнее у темнокожих людей, потому что их меланоциты (клетки, вырабатывающие меланин, пигмент, придающий цвет волосам, коже и глазам) более активны. Десны (десны) обычно светлее по сравнению с ними и плотно прилегают к зубам.

Небо , небо рта, делится на две части. Передняя часть имеет гребни и твердая (твердое небо). Задняя часть относительно гладкая и мягкая (мягкое небо).

Влажные слизистые оболочки , выстилающие рот, продолжаются снаружи, образуя розовую и блестящую часть губ, которая переходит в кожу лица по красной кайме. Слизистая губ, хотя и смачивается слюной, склонна к пересыханию.

язычок представляет собой узкую мышечную структуру, которая свисает в задней части рта, и ее можно увидеть, когда человек говорит «Ааа». Небный язычок свисает с задней части мягкого неба, который отделяет заднюю часть носа от задней части рта. В норме язычок свисает вертикально.

Язык лежит на дне рта и используется для пробования и перемешивания пищи. Язык обычно не гладкий. Он покрыт крошечными выступами (сосочками), в которых находятся вкусовые луковицы, некоторые из которых чувствуют вкус пищи.

Вкусовые ощущения относительно просты, они различают сладкий, кислый, соленый, горький и пикантный (также называемый умами, вкус ароматизатора глутамата натрия). Эти вкусы можно обнаружить по всему языку, но определенные области более чувствительны к каждому вкусу. Детекторы сладкого расположены на кончике языка. Детекторы соли расположены на передней стороне языка. Кислые детекторы расположены по бокам языка. Детекторы горечи расположены на задней трети языка.

Запах воспринимается обонятельными рецепторами высоко в носу. Обоняние намного сложнее, чем вкус, различая множество тонких вариаций. Чувства вкуса и обоняния работают вместе, чтобы люди могли распознавать и оценивать ароматы (см. Общие сведения о расстройствах обоняния и вкуса. Обзор расстройств обоняния и вкуса. Поскольку нарушения обоняния и вкуса редко представляют угрозу для жизни, они могут не получать пристального медицинского внимания. Тем не менее, , эти расстройства могут вызывать разочарование, потому что они могут повлиять на способность… читать дальше ).

Вид рта

Слюнные железы производят слюну. Различают три основные пары слюнных желез: околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные. Помимо крупных слюнных желез, по всему рту распределено множество крошечных слюнных желез. Слюна проходит из желез в рот через маленькие трубочки (протоки).

Слюна служит нескольким целям. Слюна помогает при жевании и приеме пищи, собирая пищу в комки, чтобы пища могла выскальзывать изо рта и спускаться по пищеводу, а также растворяя пищу, чтобы ее было легче почувствовать. Слюна также покрывает частицы пищи пищеварительными ферментами и начинает пищеварение. После того, как пища съедена, поток слюны смывает бактерии, которые могут вызвать кариес (полости) Полости Полости – это пораженные участки в зубах, являющиеся результатом процесса, который постепенно растворяет твердую внешнюю поверхность зуба (эмаль) и продвигается внутрь. (См. также Общие сведения о зубах… читать далее ) и других заболеваний. Слюна помогает поддерживать здоровье слизистой оболочки полости рта и предотвращает потерю минералов из зубов. Она не только нейтрализует кислоты, вырабатываемые бактериями, но также содержит множество веществ (например, антитела). и ферменты), которые убивают бактерии, дрожжи и вирусы.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это потребительская версия. ВРАЧИ: ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

Авторское право © 2022 Merck & Co. , Inc., Рэуэй, Нью-Джерси, США и ее филиалы. Все права защищены.

Проверьте свои знания

Пройди тест!

Рот — Лучшее здоровье

Действия для этой страницы

Резюме

Прочитать полный информационный бюллетень

• Две основные функции рта — есть и говорить.
• Тройничный нерв лица обеспечивает ощущение (ощущение) и помогает нам кусать, жевать и глотать.
• Некоторые заболевания полости рта включают инфекции, язвы, рак, расщепление неба, синдром сухости во рту, кариес и проблемы с речью, такие как шепелявость.

Изображение: Dental Health Services Victoria

Рот представляет собой полость овальной формы внутри черепа. Две основные функции рта – есть и говорить. Части рта включают губы, преддверие, ротовую полость, десны, зубы, твердое и мягкое небо, язык и слюнные железы. Рот также известен как ротовая полость или ротовая полость.

Пищеварение

Пищеварительный тракт начинается изо рта. Пищеварение начинается, когда пища попадает в рот, измельчается зубами и смачивается слюной. В слюне есть фермент под названием амилаза, который начинает расщеплять углеводы до сахаров. Движения языка помогают протолкнуть влажную, мягкую массу пищи к задней части рта, где ее можно проглотить. Лоскут кожи, называемый надгортанником, закрывается над трахеей (трахеей), чтобы пища попадала в пищевод — трубку, ведущую в желудок.

Общение

Разговор требует, чтобы сложная серия событий происходила в точно правильном порядке. Выдыхаемый воздух проходит через голосовые связки в гортань. Голосовые связки вибрируют, производя звук. Тип звука зависит от натяжения голосовых связок и силы выдыхаемого воздуха. Движения языка и губ помогают формировать звуки. Другие структуры рта, участвующие в производстве звуков, включают твердое и мягкое небо и нос.

Анатомия рта

К основным структурам рта относятся:

• Губы – две подвижные и мышечные структуры, образующие вход в рот. Губы отмечают переход от кожи к влажной слизистой оболочке.
• Преддверие – пространство между мягкими тканями (губы и щеки), зубами и деснами. Преддверие увлажняется выделениями околоушных слюнных желез, расположенных перед ушами и за углом челюсти.
• Полость рта – полость рта ограничена несколькими структурами. Альвеолярные дуги (костные структуры, содержащие зубы) окружают ротовую полость спереди и по бокам – сверху находятся твердое и мягкое небо, а снизу – язык. Полость рта поддерживается во влажном состоянии за счет секрета подчелюстных и подъязычных слюнных желез, расположенных на дне ротовой полости под языком.
• Десны – состоят из волокнистой и плотной ткани, которая выстилает альвеолярные дуги и окружает зубы.
• Зубы – у человека в течение жизни появляется два набора зубов. У среднего ребенка есть полный набор из 20 первичных (или молочных, или молочных) зубов к трем годам. Молочные зубы начинают выпадать в возрасте от шести до семи лет и постепенно заменяются постоянными (или вторичными, или взрослыми) зубами. Примерно к 21 году у человека в среднем 32 постоянных зуба — 16 на верхней челюсти и 16 на нижней челюсти.
• Небо – состоит из твердого и мягкого неба. Твердое небо – это костная крыша рта. Мягкое небо представляет собой складку перепонки, которая свисает между полостью рта и задней стенкой глотки. Небольшой выступ, который вы видите, когда высовываете язык и говорите «а», называется язычком.
• Язык – язык почти полностью состоит из мышечных волокон. Он делится на ротовую часть (кончик, лопасть, переднюю, центральную и заднюю части) и глоточный (горловой) отдел. Язык помогает нам ощущать вкус, говорить и глотать.
• Малые слюнные железы – вырабатывают прозрачную жидкость (слюну), которая поддерживает влажность во рту и содержит ферменты для расщепления пищи. Эти железы находятся в различных местах вокруг рта, в том числе на внутренней стороне щек.

Тройничный нерв

Тройничный нерв является главным нервом лица. Его роли включают ощущения и некоторые двигательные функции, такие как кусание, жевание и глотание. Также известный как пятый черепной нерв, он имеет три основные ветви, в том числе:

• Верхняя ветвь – обслуживает скальп и лоб.
• Средняя ветвь – обслуживает щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть, верхние зубы и десны, некоторые области носа.
• Нижняя ветвь – обслуживает нижнюю губу, нижнюю челюсть, нижние зубы и десны.

Условия рта

Некоторые нарушения рта включают в себя:

• Инфекции, такие как молочница, герпес (холодная боль) или тонзиллит
• Язвы во рту
• рак рта
• Гребчатая плава )
• Травма
• Синдром сухости во рту
• Проблемы с языком, такие как трещины или налет на поверхности
• Проблемы с зубами, такие как кариес (полости) или ретинированные зубы мудрости
• Проблемы с речью, такие как шепелявость.

Где можно получить помощь

• Ваш врач общей практики
• Стоматолог или стоматолог
• Логопед
• МЕДСЕСТРА ПО ВЫЗОВУ Тел. 1300 60 60 24 – для получения экспертной медицинской информации и рекомендаций. Круглосуточно 7 дней в неделю
• Dental Health Services Victoria – общие стоматологические справки (понедельник – пятница: с 8:00 до 16:30) Тел.: Метро Мельбурна: (03) 9341 1000 За пределами метро Мельбурна :1800 833 039
• Королевская стоматологическая больница Мельбурна Тел. 1300 360 054– для неотложной стоматологической помощи.

• Рот , Руководство Merck США. Больше информации здесь.
• Речь , Разъяснение науки. Больше информации здесь.
• Анатомия пищеварительной системы: рот и слюнные железы , eMedicineHealth, WebMD, США. Больше информации здесь.
• Информационный бюллетень по невралгии тройничного нерва , Национальный институт неврологических расстройств и инсульта США. Больше информации здесь.

Эта страница была подготовлена ​​в консультации с и одобрена по:

Эта страница была подготовлена ​​в консультации с и одобрена по:

Оставить отзыв об этой странице

Была ли эта страница полезной?

Дополнительная информация

Отказ от ответственности за содержание

Содержание этого веб-сайта предоставляется только в информационных целях. Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не одобряет и не поддерживает такую ​​терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены рекомендаций вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанным на веб-сайте. Всем пользователям настоятельно рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для диагностики и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах.