основные понятия, диагностические процедуры и экспериментальные феномены. Связь уровня притязаний с самооценкой.

План ответа

1. Уровень притязаний.

2. Методика исследования.

   1. Методика Ф. Хоппе.

   2. Тест Шварцландера, методика Н. Шмальта.

   3. Опросники.

3. Эксперименты Хоппе.

4. Уровень притязаний и самооценка.

Ответ:

1. Уровень притязаний.

Уровень притязаний — желаемый уровень самооценки личности; определяется степенью трудности тех задач, которые личность перед собой ставит. Оценка уровня притязаний проводится с точки зрения его адекватности — соответствия реальным возможностям человека. Понятие, введенное К. Левином для обозначения стремления индивида к цели такой сложности, которая, по его мнению, соответствует его способностям.

Характеризует:

1) уровень трудности, достижение коего является общей целью серии будущих действий, — цель идеальную;

2) выбор субъектом цели очередного действия, формирующейся в результате переживания успеха или неуспеха ряда прошлых действий, — уровень притязаний в данный момент;

3) желаемый уровень самооценки личности, — уровень Я.

Различают частный и общий уровень притязаний.

Частный уровень притязаний относится к достижениям в отдельных областях деятельности (в спорте, музыке и т.п.) или человеческих отношений (стремление занять определенное место в коллективе, в дружеских, семейных или производственных отношениях и т.п.). В основе такого уровня притязаний лежит самооценка в соответствующей области.

Уровень притязаний может носить более общий характер, т.е. относиться ко многим областям жизни и деятельности человека и, прежде всего, к тем, в которых проявляются его интеллектуальные и нравственные качества. Это образование, тесно связанное с самооценкой личности, формируется под влиянием субъективных переживаний успеха или неуспеха в деятельности.

Уровень притязаний может быть адекватным, то есть соответствовать способностям индивида, и неадекватным — заниженным или завышенным. Люди, обладающие реалистичным уровнем притязаний, отличаются уверенностью в своих силах, настойчивостью в достижении цели, большей продуктивностью, критичностью в оценке достигнутого.

Стремление к повышению самооценки в условиях, когда человек свободен в выборе степени трудности очередного действия, приводит к конфликту двух тенденций:

1) повысить притязания, чтобы одержать максимальный успех;

2) снизить их, чтобы избежать неудачи.

Переживание успеха (неуспеха), возникая вследствие достижения (недостижения) уровня притязаний, влечет за собой его смещение в область более трудных (легких) задач. Снижение трудности избираемой цели после успеха или же ее повышение после неудачи — атипичное изменение уровня притязаний — говорят о нереалистичном уровне притязаний или неадекватной самооценке.

2. Методика исследования.

Существуют 3 параметра оценки уровня притязания:

1. Высота уровня притязания: высокий – низкий

2. Адекватность уровня притязания: адекватный – неадекватный

3. Динамика – как изменяется уровень притязания.

УРОВЕНЬ ПРИТЯЗАНИЙ | это… Что такое УРОВЕНЬ ПРИТЯЗАНИЙ?

– 1. Уровень трудности, достижение которого является общей целью серии будущих действий (идеальная цель). 2. Выбор субъектом цели очередного действия, формирующейся в результате переживания успеха или неуспеха ряда прошлых действий (У. п. в данный момент). 3. Желаемый уровень самооценки личности (уровень «Я»). Стремление к повышению самооценки в условиях, когда человек свободен в выборе степени трудности очередного действия, приводит к конфликту двух тенденций – тенденции повысить притязания, чтобы одержать максимальный успех, и тенденции снизить их, чтобы избежать неудачи. Переживание успеха (или неуспеха), возникающее вследствие достижения (или недостижения) У. п., влечет за собой смещение У. п. в область более трудных задач (или более легких). Снижение трудности избираемой цели после успеха или ее повышение после неудачи (атипичное изменение У. п.) говорят о нереалистичном уровне притязаний или неадекватной самооценке. Степень отличия У. п. от реальных возможностей человека накладывает отпечаток на всю его жизнедеятельность. Существенное завышение или занижение У. п., в принципе, создает условия для возникновения как межличностных, так и внутриличностных конфликтов. В норме У. п. д. б. несколько выше реальных возможностей индивида, чтобы данное противоречие способствовало его развитию.

* * *
— а) уровень сложности, который планируется достичь и преодолеть в процессе последующей активности, своего рода «идеальная цель»; б) определение личностной цели конкретного действия на основе испытанного чувства удовлетворения в связи с достигнутым ранее успехом или на основе переживаний в связи с предшествующей неудачей, своего рода «актуальный уровень притязаний». Помимо этого, термин «уровень притязаний» нередко употребляют для описания желаемого уровня самооценки. Личность в условиях имеющейся у нее возможности свободно выбрать степень сложности очередного действия оказывается, как правило, в ситуации диссонанса, отражающего борьбу двух несовпадающих мотивов — стремления достичь максимального успеха и одновременно застраховать себя от неудачи. Адекватной реакцией на успех является завышение трудности вновь выбираемой задачи и снижение актуального уровня притязаний в ситуации предшествующего неуспеха. Традиционно принято интерпретировать обратную реакцию (повышение сложности выбираемой очередной задачи после предшествующей этому неудачи и понижение уровня притязаний после успеха) как неадекватную.

В то же время существует целый ряд факторов, которые не позволяют рассматривать эту закономерность столь упрощенно и, что называется, «в лоб». Это становится совершенно очевидно, если учитывать такие переменные, как значимость выбираемой задачи для данной личности, наличие или отсутствие очевидцев выбора задачи, характер взаимоотношений личности с этими очевидцами и т. д. Более того, склонность интерпретации действий человека в условиях свободного выбора степени трудности конкретного задания определяется еще и тем, что необходимо рассматривать мотивы одобного выбора, исходя из того, что индивид, принимая какое-либо решении и его реализуя, стоит, по сути дела, перед двумя, хоть и взаимосвязанными, но при этом и вполне самоценными задачами — задачей собственно предметной («это необходимо сделать») и задачей личностной («смогу ли я?», а по существу — «кто я?», «какой я?»). Следует отметить, что в различных обстоятельствах первостепенной задачей может оказаться любая из этих двух. Прежде всего, именно в связи с этим в одних ситуациях личность ориентируется преимущественно на избегание неуспеха, а в других — на достижение безоговорочного успеха во что бы то ни стало.

Вполне понятно, что ситуативный уровень притязаний напрямую связан с глубинной личностной установкой на достижение либо избегание неудач, а также с самооценкой, которая, как и мотивация достижения, во многом опосредствована родительскими влияниями в раннем детстве. Говоря о формировании самооценки, В. Сатир отмечает, что ребенок «…составит представление о самом себе как о дееспособной личности (то есть о человеке, который способен позаботиться о самом себе) в том случае, если по крайней мере один из родителей будет признавать его взросление»1.

При этом, с точки зрения В. Сатир, «можно считать, что родитель признает взросление ребенка, когда он (или она):

Отмечает существование этого взросления.

Вербально или невербально сообщает о том, что он отметил.

Предоставляет ребенку все больше возможностей проявить и потренировать новые способности, возникающие в результате развития»2.

Восприятие индивидом себя как дееспособной личности критически важно в плане формирования адекватной самооценки и реалистичного уровня притязаний в силу того, что «увеличение дееспособности предполагает способность принимать решения, творить, формировать и поддерживать взаимоотношения, регулировать свои потребности в зависимости от ситуации, планировать будущую деятельность, проявлять толерантность по отношению к неудачам и разочарованиям»3. Последнее особенно важно с точки зрения формирования адекватного и гибкого уровня притязаний личности, поскольку именно низкая толерантность к неудачам часто лежит в основе нереалистичных притязаний. Причем, это в равной степени справедливо как в случае установки явно заниженных, так и явно завышенных целей личностной активности. Примером может служить поведение индивида, который, проиграв некоторую сумму в казино, оказывается неспособным принять это как свершившийся факт и продолжает раз за разом увеличивать ставки в надежде «сорвать банк» и таким образом компенсировать изначальную неудачу, а следовательно, и избавиться от связанного с ней дискомфорта.

По мнению В. Сатир, «чтобы признать дееспособность ребенка, родители должны быть способными распознавать достижение той или иной стадии развития: только так признание будет своевременным. Они не должны ожидать от ребенка поведения, свойственного пятилетнему, когда ему уже восемь, или поведения, присущего восьмилетнему, когда ему всего пять. Иными словами, чтобы признание было действительно признанием, оно должно соответствовать потребностям, способностям и готовности ребенка. И сообщение о признании должно быть понятным, прямым и определенным»4. В противном случае, «если родитель не признает способность ребенка, или не вовремя выражает свое признание, у ребенка возникают проблемы при интеграции этой способности. Она остается фрагментарным аспектом “неважного меня”, или “неадекватного меня”, или же “тайного меня”»1. Как следствие, «Он может не позволять себе проявлять способность. Он может демонстрировать ее в тайне. Он может демонстрировать ее искаженным или завуалированным образом»2.

Во всех случаях это влечет за собой неадекватный уровень притязаний в тех сферах личностной активности, которые связаны с проявлением данной способности.

Следует отметить, что чрезвычайно важным моментом родительского влияния, с точки зрения формирования адекватной самооценки и уровня притязаний, является не только признание способностей и достижений ребенка, но и разумное ограничение и нормирование его активности.

Как считает В. Сатир, «родительское признание не подразумевает некритического одобрения любого поступка, который совершил или собирается совершить ребенок. Родители выполняют социализирующую функцию: они должны объяснить ребенку, что он — не центр их мира или всего окружающего мира.

Он должен научиться, как соответствовать принципам семейного существования, как уравновешивать собственные нужды с нуждами окружающих, как удовлетворять требования культуры.

Ему необходимо развить в себе способность справляться и находить гармонию между твоими требованиями, моими требованиями и требованиями ситуации, делая это вовремя и при любых обстоятельствах.

Он может возмущаться, быть недовольным ограничениями или правилами, но принятие ограничений и выучивание правил — это тоже часть взросления. “Ограничение” и “признание” не являются взаимоисключающими понятиями»3.

Способность к разумному самоограничению и готовность следовать определенным нормам приобретает особую значимость в подростковом возрасте. В этот период личность подвергается сильнейшему воздействию двух факторов — внутреннего и внешнего, каждый из которых способствует искажению уровня притязаний, как правило, в сторону завышения.

Первый связан с бурным физиологическим созреванием, в результате которого резко возрастает дееспособоность индивида. Квинтэссенцией этого процесса является обретение подростком способности стать физиологическим родителем. При этом в современном обществе социальный статус личности, во всяком случае в младшем подростковом возрасте, практически не меняется по сравнению с предшествующим периодом развития. Данное противоречие лежит в основе необоснованно завышенного уровня притязаний во всем, что касается проявлений инициативы, самостоятельности, обретении контроля над собственной жизнью, присущего многим подросткам. Проблема заключается в том, что такой уровень притязаний в сочетании с присущей подросткам подсознательной убежденностью в собственной неуязвимости, зачастую толкает их на действия, представляющие реальную угрозу как для самих подростков, так и для социального окружения (репертуар такого рода действий достаточно широк — от откровенно криминальных эпизодов, попыток самостоятельного управления автомобилем и т. п. до готовности идти на совершенно необоснованный и запредельно высокий риск в играх и спортивных состязаниях).

Второй фактор обусловлен сильной подверженностью подростков влиянию массовой культуры, которая также способствует формированию завышенного уровня притязаний, поскольку задает нереалистично высокий стандарт во всем, что касается физической привлекательности, успешности, уровня материального благосостояния. Как показывает ряд исследований, молодые люди чрезмерно увлекающиеся печатной и видеопродукцией компании Playboy и ей подобных, часто оказываются неспособны к установлению прочных и длительных интимных отношений, поскольку при выборе партнерш ориентируются на внешние данные известных фотомоделей.

Еще раз подчеркнем, что именно сформированная в детском возрасте готовность соотносить собственные потребности с потребностями других и объективными условиями ситуации позволяет индивиду без ущерба для самооценки не только справлятся с «искушениями» подросткового возраста, но и в дальнейшем устанавливать для себя реалистичный уровень притязаний.

Говоря об уровне притязаний, нельзя не упомянуть о том, что он тесно связан с проблемой самоэффективности личности, рассматриваемой А. Бандурой как один из основных когнитивных механизмов, опосредующих личностное функционирование и изменения. При этом, с точки зрения концепции самоэффективности, данная связь носит взаимообусловливающий характер.

С одной стороны, высокий уровень притязаний индивида, связанный с предшествующим личностным опытом, по мнению А. Бандуры, является важнейшим источником самоэффективности: «Попросту говоря, успешный личный опыт порождает высокие ожидания, а предыдущие неудачи порождают низкие ожидания (заметим, что в данном контексте речь идет именно об актуальном уровне приязаний, основанном на предшествующем опыте (В. И., М. К.). Эстрадный артист, которого вдруг обуял страх перед выступлением, может сказать себе, что он уже выступал много раз без каких-либо пришествий и, конечно, сумеет сделать это опять. С другой стороны, люди, страдающие от неуверенности в своей способности выступать перед аудиторией из-за неудачи в прошлом, могут прийти к заключению, что им это просто не дано»1. Таким образом, если высокий уровень притязаний, связанный с предыдущим успехом, повышает самоэффективность, то низкий уровень притязаний, обусловленный предшествующими неудачами, ведет, по сути дела, к приобретенной беспомощности.

В свою очередь, самоэффективность личности способствует повышению уровня притязаний как в смысле постановки более амбициозных целей, так и в смысле готовности преодолевать более сложные барьеры на пути к ее достижению. Так, например, «по мнению Бандуры, люди, осознающие свою самоэффективность, прилагают больше усилий для выполнения сложных дел, чем люди, испытывающие серьезные сомнения в своих возможностях»2.

Иными словами, с точки зрения концепции самоэффективности, индивид на основе предшествующего опыта решения тех или иных предметных задач формулирует, по сути дела, ответ на вопрос «кто я?» и на основании этого ответа, сталкиваясь с очередной предметной задачей, отвечает на вопрос «смогу ли я?».

Таким образом, концепция самоэффективности дает в руки социального психолога-практика своего рода интерпретационный ключ, позволяющий при оценке уровня актуальных притязаний конкретного индивида, развести предметную и личностную задачи, потребностью решения которых он обусловлен.

Это особенно важно в силу того, что практический социальный психолог, работая с группой в целом и особенно с отдельными ее членами, должен таким образом выстраивать очередные цели своих подопечных, чтобы избежать «разрыва» выполняемых ими предметных и личностных задач и при этом в каждый конкретный момент понимать, какая из этих двух задач выступает в данном случае как первостепенно значимая для интересующей его личности.

* * *
индивидуальная Психологическая характеристика человека, проявляющаяся в тех надеждах на успех, с которыми он приступает к выполнению определенной деятельности.

Что это значит? Plus Causes and Prevention

Аспирация означает вдыхание какого-либо постороннего предмета или вещества в дыхательные пути. Обычно это пища, слюна или содержимое желудка, которые попадают в ваши легкие, когда вы глотаете, рвете или испытываете изжогу.

Аспирация чаще встречается у пожилых людей, младенцев, людей, которым трудно глотать или контролировать свой язык, а также у людей с интубацией.

Иногда аспирация не вызывает симптомов. Это называется «тихое стремление». У вас может возникнуть внезапный кашель, когда ваши легкие пытаются очиститься от вещества. У некоторых людей могут быть хрипы, затрудненное дыхание или хриплый голос после еды, питья, рвоты или изжоги. У вас может быть хроническая аспирация, если это происходит часто.

Во многих случаях аспирация не вызывает осложнений. Однако иногда это может привести к серьезным проблемам, таким как аспирационная пневмония, которая является легочной инфекцией. Если вы подозреваете аспирацию у себя или у близкого вам человека, вам следует обратиться к врачу.

Читайте дальше, чтобы узнать, что увеличивает риск аспирации, осложнений, лечения и т. д.

Некоторые люди называют случай аспирации пищей, «попадающей не в ту сторону». Это может произойти из-за ослабленного контроля языка, плохих глотательных рефлексов или медицинских устройств, помогающих дышать.

Обычно человек может откашлять инородный предмет до того, как он попадет в легкие.

Чаще всего аспирация возникает по одной из следующих причин:

Причина	Результат
Нервно-мышечные заболевания	и патологические глотательные рефлексы. Неврологические расстройства, такие как инсульт, черепно-мозговая травма и внутричерепные опухоли, также могут вызывать снижение контроля над языком и проблемы с глотанием.
Заболевания пищевода	Эти состояния влияют на горло и способность глотать. К ним относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дисфагия и рак горла.
Хирургия горла	У людей, перенесших операцию или состояние, поражающее гортань, могут возникнуть проблемы с глотанием. Если гортань не закрывается плотно, пища или жидкость могут попасть в дыхательное горло.
Проблемы с зубами	Могут нарушаться жевательные или глотательные рефлексы
Медицинское устройство в дыхательных путях	Люди с назогастральным зондом, хирургическим отверстием в дыхательном горле (трахеостомой), зондом для кормления или перенесшие процедуры по исследованию пищеварительного тракта также подвержены высокому риску аспирации.

Аспирация во время операции

Пока вы находитесь под общей анестезией или седацией, содержимое желудка может подняться в рот и попасть в трахею и легкие.

Хирургические бригады готовы к таким моментам, но именно поэтому важно соблюдать пост перед операцией. Слюнотечение после операции может быть признаком аспирации.

Исследование, проведенное в 2019 году в Австралии и Новой Зеландии, показало, что неотложные процедуры и возраст пациента старше 80 лет являются двумя самыми большими факторами риска аспирации во время операции.

Люди с проблемами со здоровьем, влияющими на глотание, подвержены повышенному риску аспирации. Эти состояния здоровья включают:

• нарушение сознания
• болезнь легких
• судороги
• инсульт
• проблемы с зубами
• слабоумие
• нарушение глотания
• нарушение психического состояния
• некоторые неврологические заболевания
• лучевая терапия головы и шеи
• изжога
• ГЭРБ

аспирация у пожилых людей

Трудность глотания. Это распространено среди пациентов с инсультом и взрослых с деменцией, болезнью Паркинсона, ГЭРБ, рассеянным склерозом и другими нервно-мышечными заболеваниями. Аспирация является одним из симптомов дисфагии.

Пожилые люди, нуждающиеся в питании через зонд, также подвержены повышенному риску аспирации.

Симптомы аспирации обычно появляются после еды, питья, рвоты или эпизода изжоги.

Бесшумная аспирация обычно не имеет симптомов, и люди не всегда осознают, что жидкость или содержимое желудка попали в их легкие. Явная аспирация обычно вызывает внезапные заметные симптомы, такие как кашель, свистящее дыхание или хриплый голос.

Бесшумная аспирация может наблюдаться у людей с сенсорными различиями или у лиц, находящихся под опекой в ​​специализированных учреждениях. В этих случаях слюнотечение или изменение звука дыхания и речи могут указывать на трудности с глотанием.

Запишитесь на прием к врачу, если вы или кто-то из ваших знакомых испытывает эти симптомы после еды, питья, рвоты или приступа изжоги, особенно если они:

• имеют неврологическое заболевание
• недавно перенесли операцию на горле рак горла
• у вас проблемы с жеванием или глотанием
• у вас жар
• у вас затрудненное дыхание

Если вы заметили, что кто-то задыхается или у вас проблемы с дыханием, важно позвонить по номеру 911 и немедленно обратитесь за неотложной помощью.

Вам следует записаться на прием к врачу, если у вас повторяются симптомы, свидетельствующие о затруднении глотания, такие как:

• боль при глотании
• удушье
• кашель от пищи
• лихорадка выше 100,4 °F (38 °C) градусов

Вам также следует обратиться к врачу, если вы часто аспирируете или регулярно испытываете что-либо из следующего:

• Хронический перегрузка грудной клетки
• влажный кашель
• Хухил
• Одыдно дыхание
• усталость при еже
• Сделайте дополнительные шаги, чтобы прояснить горло
• , кашля не всегда происходят сразу. Они могут развиваться после периодов аспирации и могут перерасти в серьезные осложнения, такие как рубцевание легких или аспирационная пневмония.

  Ваш врач спросит, испытывали ли вы какие-либо симптомы аспирации, в том числе после еды. Если нет никаких симптомов, они могут провести модифицированный тест с глотанием бария, который исследует ваш пищевод.

  Во время глотательного теста с барием ваш врач попросит вас проглотить жидкость, которая видна на рентгеновском снимке, чтобы определить, есть ли у вас какие-либо нарушения глотания.

  Другие тесты

  Ваш врач может также спросить о других возможных симптомах, таких как лихорадка или боль в груди, чтобы выявить признаки пневмонии или отека легких. Они также проверят наличие проблем с глотанием или сопутствующих заболеваний, таких как ГЭРБ.

  Если они подозревают, что аспирация переросла в другое осложнение, они назначат анализы, чтобы определить, есть ли в легких пища или жидкость. Среди них могут быть:

  • Рентген грудной клетки
  • Посев мокроты
  • Бронхоскопия
  • Компьютерная томография (КТ) грудной клетки
  • Анализ крови

  Лечение аспирации зависит от причины.

  В менее тяжелых случаях лечение может включать принятие мер для предотвращения повторного возникновения аспирации. Для некоторых людей это может включать:

  • использование соломинок
  • употребление небольших порций
  • соблюдение правильной осанки во время еды
  • есть медленно

  Некоторым людям также может помочь терапия дисфагии, которая фокусируется на технике безопасного и эффективного глотания.

  При аспирационной пневмонии может потребоваться госпитализация. Врачи могут назначить антибиотики или использовать вентилятор, чтобы помочь человеку дышать.

  В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

  Аспирация увеличивает риск аспирационной пневмонии. Это состояние, при котором пневмония развивается после вдыхания веществ, не содержащихся в воздухе; таких как пища, жидкость, слюна или даже посторонние предметы.

  Аналогичный процесс может происходить при аспирационном пневмоните (вдыхание стерильного желудочного содержимого). Эти два состояния бывает трудно различить.

  Пневмония может вызвать приток жидкости в легкие. Это, а также травма от вдыхания может привести к отеку легких, что создает нагрузку на легкие.

  В большинстве случаев вы не узнаете, что у вас развилась пневмония или отек легких, пока не почувствуете другие симптомы, такие как затрудненное дыхание, кашель со слизью, или вам не поставят клинический диагноз.

  Симптомы

  Симптомы аспирации у детей и младенцев могут проявляться по-разному. Они могут проявляться как:

  • проблемы с кормлением
  • кашель во время питья
  • выгнутая спина во время кормления
  • покраснение вокруг глаз во время кормления или после
  • частое дыхание
  • замедление роста
  факторы риска К риску аспирации у детей и младенцев относятся также те, которые способствуют нарушению глотания. Среди них:
  • расщелина неба
  • задержка роста из-за преждевременных родов
  • синдром Дауна
  • детский церебральный паралич или нервно-мышечные заболевания, такие как спинальная мышечная атрофия причина. Лечение причины часто улучшает аспирацию. Вы также можете помочь свести к минимуму риск для вашего ребенка, если:
    • следите за тем, чтобы у ребенка была правильная осанка во время кормления
    • загущение жидкостей по рекомендации логопеда или врача
    • выполнение с ними упражнений по глотанию
    • изменение вида пищи для облегчения глотания В случаях высокого риска вашему ребенку может понадобиться зонд для кормления, чтобы обеспечить достаточное питание до тех пор, пока его состояние не улучшится.

      Поговорите со своим врачом, если вы считаете, что у вашего ребенка проблемы с аспирацией. Важно убедиться, что аспирация не переросла в осложнение.

      Советы по профилактике

      • Отдохните перед тем, как приступить к еде.
      • Откусывайте небольшими кусочками или нарезайте продукты на более мелкие кусочки.
      • Полностью проглотите перед употреблением.
      • Во время еды сидите прямо.
      • Выбирайте продукты, которые вам легче жевать и глотать.
      • Практика жевания и глотания, если она предусмотрена.
      • Регулярно посещайте стоматолога.
      • Избегайте использования седативных препаратов или препаратов, которые высушивают слюну перед едой.

      Аспирировать может любой. Большинство людей склонны отхаркивать содержимое, которое они вдохнули. Но люди с основным заболеванием подвержены более высокому риску развития аспирации во что-то более серьезное.

      Перспектива стремления зависит от причины. Для многих людей глотательная терапия и методы приема пищи, такие как размягчение, измельчение или пюрирование твердой пищи, могут помочь предотвратить аспирацию.

      Риск аспирации — StatPearls — Книжная полка NCBI

      Непрерывное обучение, задание

      Аспирация часто встречается даже у здоровых пациентов. Аспирация может иметь значительную заболеваемость и смертность при определенных обстоятельствах. Он классифицируется на основе преобладающего материала в аспирате. При аспирации ротоглоточных выделений, перорально проглоченного материала или частично переваренного желудочного содержимого можно ожидать развития инфекционной пневмонии. Однако при аспирации чистого желудочного секрета возникает химический пневмонит. Если частично переваренное желудочное содержимое аспирируется вместе с некоторым количеством желудочного сока, может возникнуть смесь химического пневмонита и инокуляции легких потенциально патогенными организмами. На практике целесообразно лечить химический пневмонит профилактическими антибиотиками, поскольку более чем в 25 % случаев возникает наложенная инфекция. В большинстве случаев трудно определить качество аспирата, часто встречается сочетание бактериального и химического поражения. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение аспирационной пневмонии, а также подчеркивается роль командной межпрофессиональной помощи больным пациентам.

      Цели:

      • Определите факторы риска аспирации.

      • Обзор патофизиологии аспирационной пневмонии.

      • Опишите возможные варианты лечения и ведения пневмонита.

      • Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению ухода и результатов у пациентов с пневмонитом.

      Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Аспирация часто встречается даже у здоровых пациентов. Аспирация может иметь значительную заболеваемость и смертность при определенных обстоятельствах. Он классифицируется на основе преобладающего материала в аспирате. При аспирации ротоглоточных выделений, перорально проглоченного материала или частично переваренного желудочного содержимого можно ожидать развития инфекционной пневмонии. Однако при аспирации чистого желудочного секрета возникает химический пневмонит. Если частично переваренное желудочное содержимое аспирируется вместе с некоторым количеством желудочного сока, может возникнуть смесь химического пневмонита и инокуляции легких потенциально патогенными организмами. На практике целесообразно лечить химический пневмонит профилактическими антибиотиками, поскольку более чем в 25% случаев возникает наложенная инфекция. В большинстве случаев трудно определить качество аспирата, часто встречается сочетание бактериального и химического повреждения.[1][2]

      Этиология

      Факторы риска

      1. Когнитивные неврологические нарушения: Это может быть связано с инсультом, судорогами, интоксикацией, задержкой развития или любыми другими когнитивными нарушениями травмы и травмы мышц глотки.

      2. Легочные заболевания: Сюда входят пациенты, которым по какой-либо причине требуется искусственная вентиляция легких, пациенты с сильным кашлем или недостаточным объемом форсированного выдоха.

      3. Надгортанная болезнь: Сюда входят пациенты с анатомическими аномалиями ротоглотки, плохой гигиеной полости рта или болезненными состояниями, вызывающими нарушение моторики пищевода и нарушение глотания.

      4. Другие причины: Изменение положения может привести к аспирации даже у здоровых пациентов. У 50% здоровых людей во время сна выявляется тихая аспирация, определяемая радиомаркерами. Частая, обильная рвота является еще одним потенциальным фактором риска. Кроме того, ингибирование протонной помпы, которое изменяет рН желудка и, следовательно, флору желудка, что приводит к чрезмерному росту потенциально вредных микроорганизмов. Обезболивание глотки и/или гортани, у пациентов, перенесших какие-либо процедуры в ротовой полости, пищеводе или дыхательных путях, а также у пациентов с травмами.

      5. Механический. Когда у пациентов есть назогастральный зонд, трахеостомия, верхняя эндоскопия, бронхоскопия или гастростомический зонд для питания, они подвержены риску аспирации.

      Эпидемиология

      Аспирация может поражать любую возрастную группу, но самые молодые и самые старые подвергаются наибольшему риску из-за более высокой частоты факторов риска. Он одинаково влияет на оба пола.

      Точное число лиц, у которых развивается аспирационная пневмония, неизвестно, но их немало. У госпитализированных больных развивается аспирационный пневмонит в результате передозировки наркотиков, инсульта и другой патологии ЦНС.

      Патофизиология

      Здоровые люди могут переносить небольшие случаи аспирации без значительных последствий. Однако микроаспирация вовлечена в патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Этому могут способствовать несколько факторов. Пациенты на искусственной вентиляции легких имеют выраженные болезненные состояния, которые могут предрасполагать их к присоединению инфекции. Следует отметить , что манжета эндотрахеальной трубки или манжета трахеостомической трубки не защищает от микроаспирации, даже при правильном надувании. Использование эндотрахеальных трубок с аспирационными портами, расположенными проксимальнее манжеты и подключенными к непрерывной аспирации, успешно снизило риск ВАП, но не полностью остановило его возникновение. Целесообразно использовать это для пациентов, которые не должны быть отлучены от аппарата ИВЛ в раннем возрасте.

      Другим важным соображением является широкое использование ингибиторов протонной помпы в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Использование этих средств для профилактики язвенной болезни широко распространено и изменяет рН желудка на менее кислую среду. Это изменение pH желудка приводит к изменению желудочной флоры, которая благоприятствует патогенным организмам по сравнению с нормальными колонизаторами. Микроаспирация увеличивает вероятность проникновения патогенных организмов в бронхиальное дерево.[5]

      Химический пневмонит возникает при аспирации значительного количества желудочного содержимого. Эта жидкость, лишенная бактерий, может вызвать тяжелую дыхательную недостаточность в течение 60 минут. Кислая жидкость приводит к серьезному повреждению верхних и нижних дыхательных путей.

      При развитии аспирационной пневмонии преобладают анаэробные микроорганизмы, но также могут быть обнаружены грамположительные и грамотрицательные возбудители. Сегодня широко известно, что MRSA является причиной аспирационной пневмонии в обществе.

      Токсикокинетика

      Аспирация желудочного сока в бронхиальное дерево может привести к химическому пневмониту. В зависимости от объема аспирированного материала она может быть односторонней или двусторонней. Часто из-за того, что правый главный бронх имеет менее острый угол у киля, он поражает правую нижнюю долю. Однако, в зависимости от положения пациента во время аспирации, может быть поражена любая доля или все доли с учетом достаточно большого объема. При химической аспирации повреждение слизистой оболочки бронхов происходит мгновенно. При наличии свидетелей и наличии оборудования может быть выполнен бронхоальвеолярный лаваж для очистки дыхательных путей и предотвращения обструкции. Однако реакция тканей на кислоту естественным образом вызывает повышение проницаемости слизистой оболочки и нейтрализацию кислоты. pH аспирата также важен, с самым высоким риском, когда рН аспирата ниже 2,5.

      Анамнез и физикальное исследование

      Соответствующие физические данные включают тахипноэ, кашель, низкое насыщение кислородом, хрипы, хрипы и отсутствие дыхательных шумов при возникновении обструкции. У пациентов с оглушением аспирация может быть непрерывным процессом, а не единичным событием. Анамнез важен, так как как у стационарных, так и у амбулаторных пациентов могла наблюдаться аспирация или развилась острая одышка.

      Оценка

      Сделайте рентген грудной клетки, чтобы определить степень аспирации. При достаточно больших объемах аспирации может потребоваться проведение бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа, чтобы удалить как можно больше макроскопического материала. Выполните оценку глотания и исследование глотания бария у любого пациента с риском аспирации у логопеда. Пациент должен быть сделан NPO до оценки. У маленьких детей и некоторых взрослых это делается под рентгеноскопией. Диетические изменения, такие как сгущенные жидкости или протертые диеты, могут помочь пациентам с функциональными нарушениями глотания.[6]

      Анализ газов крови может предоставить подробную информацию об оксигенации и pH-статусе. Кроме того, уровень лактата можно использовать в качестве маркера шока.

      Уровни электролитов, мочевины мочевины и креатинина можно использовать для оценки функции почек и состояния жидкости. Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз, анемию и тромбоцитоз.

      Ценность посева мокроты и окрашивания по Граму ограничена из-за контаминации. Культуры крови часто не дают положительных результатов и бесполезны для начального лечения.

      Рентген грудной клетки важен, так как он может предоставить информацию о положении пациента при аспирации. Правая нижняя доля является наиболее частым местом аспирации из-за ее вертикальной ориентации. У людей, которые аспирируют в вертикальном положении, могут быть двусторонние инфильтраты в нижних долях. У лежащих в положении лежа на левом боку могут быть левосторонние инфильтраты. Верхняя доля обычно вовлекается, когда пациент аспирирует в положении лежа. Это часто наблюдается у алкоголиков. У некоторых пациентов может развиться парапневмонический выпот, который можно аспирировать для посева и окрашивания по Граму.

      КТ не является рутинной, но может потребоваться, если состояние пациента не улучшается и есть подозрение на эмпиему или полостное поражение с некрозом.

      Бронхоскопия обычно показана при химическом пневмоните, когда происходит аспирация пищи или инородного тела. Этот метод также может помочь получить образцы для посева и обнаружить любую бронхиальную обструкцию.

      Лечение/управление

      Важно определить тип произошедшей аспирации. При подозрении на химический пневмонит следует начать поддерживающую терапию. В зависимости от общего состояния здоровья пациента интубация может быть необходимой, а может и не быть, и следует руководствоваться клинической картиной. Следует отметить, что химический пневмонит может прогрессировать очень быстро и обычно приводит к острому респираторному дистресс-синдрому. Как отмечалось ранее, большинство случаев не являются чисто химическими или бактериальными, поэтому следует назначать профилактические антибиотики до тех пор, пока не появятся убедительные доказательства отсутствия инфекционного компонента.]

      При попадании крупных частиц пищи или другого содержимого полости рта или желудка в бронхиальное дерево может потребоваться бронхоскопия для устранения обструкции дыхательных путей. Любая обструкция должна быть удалена как можно быстрее, чтобы позволить нормальным физиологическим механизмам мобилизовать секрецию и инфекционные частицы.

      Если аспирация приводит к бактериальной пневмонии, следует получить соответствующие культуры и назначить антибиотики широкого спектра действия. Как только чувствительность культуры станет доступной, можно будет использовать более направленную антибактериальную терапию.

      Пациенты с высоким риском аспирации должны принимать меры предосторожности для снижения риска. Эти меры предосторожности зависят от предрасполагающих факторов риска для любого человека. Пациентам, которые не могут участвовать в гигиене полости рта, должна быть предоставлена программа очистки полости рта. Этого можно добиться с помощью мазков из полости рта с хлоргексидином два раза в день, особенно у пациентов с хронической интубацией. Интубированного пациента важно поместить в полулежачее положение (голова вверх на 45 градусов), а не на спину, если это не противопоказано. Если ожидается, что вентиляционная поддержка будет продолжаться более 48–72 часов, следует установить эндотрахеальную трубку с возможностью отсасывания из подсвязочного пространства и использовать постоянную или прерывистую аспирацию.

      Гемодинамические нарушения часто встречаются при аспирационной пневмонии, и пациентам может потребоваться мониторинг в отделении интенсивной терапии и инотропная поддержка.

      Ослабленных пациентов и пациентов с неврологическими нарушениями следует кормить в вертикальном положении, а логопед или диетолог должен проводить оценку глотания для определения надлежащей консистенции пищи и жидкости. Для тех, кто не может переносить пероральный прием пищи, следует рассмотреть возможность установки чрескожной эндоскопической гастростомической трубки (трубка ЧЭГ) или еюностомической трубки (J-трубка), если ожидается, что выздоровление будет длительным.

      Дифференциальный диагноз

      • Пневмония (бактериальная или вирусная)

      • Эмболия легочной,

      • Острый респираторный дистресс.

      • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

      Соответствующие исследования и текущие испытания

      На момент публикации на сайте ClinicalTrials.gov было найдено два активных исследования. Это:

      • Ультразвуковое исследование желудка для оценки риска аспирации. Университет Флориды, Гейнсвилл, Флорида Center Nashville, Tennessee, United States

      Эти два исследования помогут клиницисту сузить дифференциальный диагноз при появлении новых клинических признаков гипоксемии, тахипноэ или изменений в аускультации легких.

      Прогноз

      Прогноз аспирации сильно варьирует и зависит от ряда факторов. У пациентов с хорошим здоровьем перед событием, аспирацией небольшого объема и лучшим легочным резервом исход, как правило, более благоприятный. Пациенты со слабой защитой хозяина, повторяющимися случаями аспирации, аспирацией большого объема кислоты и сопутствующим заболеванием легких могут плохо переносить инсульт. Большая часть стационарного лечения должна быть сосредоточена на профилактике, когда это возможно. Смертность при аспирационной пневмонии колеблется в пределах 10-50%. Любая задержка в диагностике или лечении обычно приводит к высокой смертности.

      Осложнения

      Консультации

      В зависимости от степени аспирации вам может понадобиться реаниматолог для лечения дыхательных путей, газообмена и сердечно-сосудистой системы. Пациент с ухудшением градиента А-а, тахипноэ, гиперкапнией или снижением отношения PaO2/FiO2 должен быть срочно обследован бригадой интенсивной терапии или бригадой быстрого реагирования. Гастроэнтеролог может потребоваться, если есть хроническая причина аспирации или проглатывание токсического материала. Пульмонолог (если не реаниматолог) может быть полезен в тех случаях, когда необходима диагностическая или интервенционная бронхоскопия.

      Pearls and Other Issues

      Другие важные моменты включают:

      1. Эндотрахеальная интубация трубкой с манжетой может предотвратить грубую аспирацию, но не микроаспирацию.

      2. Аспирация не всегда приводит к клинически значимой патологии.

      3. Профилактика имеет ключевое значение для пациентов с высоким риском.

      Улучшение результатов работы медицинских бригад

      Аспирационная пневмония является обычным явлением в больницах и связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Таким образом, им лучше всего управляет межпрофессиональная команда. Аспирационная пневмония не только увеличивает заболеваемость, но и продлевает пребывание в стационаре и увеличивает стоимость здравоохранения. Сегодня упор делается на профилактику аспирационной пневмонии, и именно здесь роль медицинской сестры незаменима. Для медсестер жизненно важно знать о факторах риска аспирации. Пациентов с измененным психическим статусом, как правило, не следует оставлять в положении лежа на спине, а помещать в лежачее положение с приподнятым изголовьем кровати на 30–45 градусов. Логопед должен осмотреть тех пациентов, у которых есть трудности с глотанием, чтобы оценить риск аспирации. Получить диетическую консультацию. После оценки рекомендуется мягкая диета или густые жидкости. Во время кормления пациента медсестра должна держать голову пациента повернутой и приподнятым подбородком, чтобы снизить риск аспирации. Фармацевт должен знать о препаратах, вызывающих перистальтику, поскольку данные показывают, что у пациентов с питательным зондом использование прокинетика может помочь уменьшить аспирацию. Фармацевт также должен информировать медсестер о чрезмерной седации пациентов. Наконец, каждый раз, когда пациенту устанавливают назогастральный зонд для кормления, следует сделать рентген, чтобы определить местоположение наконечника. Медсестра должна всегда измерять остатки, чтобы определить степень поглощения пищи. Открытое общение между командой жизненно важно для обеспечения хороших результатов лечения пациентов с аспирационной пневмонией. [10][11][12] (Уровень V)

      Результаты

      Исходы у пациентов с аспирационной пневмонией зависят от степени аспирации, пациента, возраста, основного состояния легких, сопутствующей патологии и времени до постановки диагноза. Несколько исследований показывают, что смертность от аспирационного пневмонита у пожилых пациентов превышает 20%. Если есть какая-либо задержка в диагностике и лечении, могут развиться многочисленные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и бронхоплевральный свищ. Наконец, все медицинские работники должны понимать, что этот диагноз часто связан с судебно-медицинскими последствиями, которые могут быть связаны с (1) задержкой в ​​​​диагностике, (2) неправильным диагнозом, (3) кормлением пациентов с аспирационным пневмонитом и (4) неспособностью оценить риск аспирации. [13][14][15] [Уровень 5]

      Контрольные вопросы

      • Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Каталожные номера

      1.

      O’Keeffe ST. Использование модифицированных диет для предотвращения аспирации при орофарингеальной дисфагии: оправдана ли современная практика? БМС Гериатр. 2018 июль 20;18(1):167. [Бесплатная статья PMC: PMC6053717] [PubMed: 30029632]

      2.

      Lyons PG, Kollef MH. Профилактика госпитальной пневмонии. Curr Opin Crit Care. 2018 Октябрь; 24 (5): 370-378. [В паблике: 30015635]

      3.

      Ли А.С., Рю Дж.Х. Аспирационная пневмония и родственные синдромы. Мэйо Клин Proc. 2018 июнь; 93 (6): 752-762. [PubMed: 29730088]

      4.

      Vergani C, Venturi M, Badiali S, Chella B, Mozzi E. Аспирация легких в регулируемых бандажах желудка во время второй хирургической процедуры. Соображения, основанные на личном опыте и обзоре литературы. Анн Итал Чир. 2018;89:45-50. [PubMed: 29629894]

      5.

      Sanivarapu RR, Gibson J. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 9 мая 2022 г. Аспирационная пневмония. [PubMed: 29261921]

      6.

      Сон Ю.Г., Шин Дж., Рю Х.Г. Пневмонит и пневмония после аспирации. J Dent Anesth Pain Med. 2017 март; 17(1):1–12. [Бесплатная статья PMC: PMC5564131] [PubMed: 28879323]

      7.

      Jam R, Mesquida J, Hernández Ó, Sandalinas I, Turégano C, Carrillo E, Pedragosa R, Valls J, Parera A, Ateca B, Саламеро М., Джейн Р., Олива Дж. К., Дельгадо-Хито П. Рабочая нагрузка медсестер и соблюдение немедикаментозных мер для предотвращения вентилятор-ассоциированной пневмонии: многоцентровое исследование. Нурс Крит Уход. 2018 ноябрь;23(6):291-298. [PubMed: 30182383]

      8.

      Frykholm P, Schindler E, Sümpelmann R, Walker R, Weiss M. Предоперационное голодание у детей: обзор существующих руководств и последних разработок. Бр Джей Анаст. 2018 март; 120(3):469-474. [PubMed: 29452803]

      9.

      Флорин Т.А., Амброджио Л., Брокамп С., Раттан М.С., Кротти Э.Дж., Качелмейер А., Радди Р.М., Шах С.С. Надежность результатов обследования при подозрении на внебольничную пневмонию. Педиатрия. 2017 Сентябрь; 140 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC5574720] [PubMed: 28835381]

      10.

      Чен К., Го Ч. Х., Сюй С. Ф., Чжоу И., Чжан Ю., Ху Сю. [Эффективность мультидисциплинарного вмешательства при расстройствах глотания у пожилых пациентов в стационаре]. Ху Ли За Чжи. 2018 авг;65(4):73-83. [PubMed: 30066325]

      11.

      Саймонс Дж.А. Нарушения глотания при болезни Паркинсона. Int Rev Neurobiol. 2017; 134:1207-1238. [PubMed: 28805570]

      12.

      Белл Н., Браммер Л. Командный подход к удовлетворению пищевых потребностей пациентов с рассеянным склерозом.