Уровень притязаний методика: Методика оценки уровня притязаний: опросник В. Гербачевского

Содержание

Методика оценки уровня притязаний: опросник В. Гербачевского

Уровень притязаний личности — это стремление к достижению цели той степени сложности, на которую человек считает себя способным.

Люди, обладающие реалистическим уровнем притязаний, отличаются уверенностью, настойчивостью в достижении своих целей, большей продуктивностью по сравнению с людьми, уровень притязаний которых неадекватен их способностям и возможностям.

Расхождение между притязаниями и реальными возможностями человека ведет к тому, что он начинает неправильно себя оценивать, его поведение становится неадекватным, возникают эмоциональные срывы, повышенная тревожность и т. п. Из этого следует, что уровень притязаний тесно связан с самооценкой личности и мотивацией достижения успехов в различных видах деятельности.

Американскими учеными Д. Макклеландом и Д. Аткинсоном разработана теория мотивации достижения успехов в различных видах деятельности. Согласно этой теории, люди, мотивированные на успех, ставят перед собой цели, достижение которых однозначно расценивается ими как успех.

Они стремятся во что бы то ни стало добиться успеха в своей деятельности, они смелы и решительны, рассчитывают получить одобрение за действия, направленные на достижение поставленных целей. Для них характерны мобилизация всех своих ресурсов и сосредоточенность внимания на достижении поставленных целей.

Совершенно иначе ведут себя люди, мотивированные на избегание неудачи. Для них явно выраженная цель в деятельности заключается не в том, чтобы добиться успеха, а в том, чтобы избежать неудачи. Человек, изначально мотивированный на неудачу, проявляет неуверенность в себе, не верит в возможность добиться успеха, боится критики, не испытывает удовольствия от деятельности, в которой возможны временные неудачи.

Индивиды, ориентированные на достижение успеха, способны правильно оценивать свои способности, успехи и неудачи, адекватно оценивать себя. У них выявляется реалистический уровень притязаний. Напротив, люди, ориентированные на неудачу, неадекватно оценивают себя, что, в свою очередь, ведет к нереалистичным притязаниям (завышенным или заниженным).

В поведении это проявляется в отборе лишь трудных или слишком легких целей, в повышенной тревожности, неуверенности в своих силах, тенденции избегать соревнования, некритичности в оценке достигнутого, ошибочности прогноза и т. п.

Далее описана методика оценки уровня притязаний, как она представлена в исследовании В. К. Гербачевского.

Опросник В. К. Гербачевского предназначен для выявления уровней притязаний испытуемого посредством диагностики компонентов мотивационной структуры личности. Время на выполнение задания не лимитировано. В зависимости от конкретных задание может выполняться с перерывами.

Инструкция по заполнению опросника В. Гербачевского

По завершении одного из этапов предложенного вам задания (на работе, дома и т. д.), когда часть задания вами уже выполнена и впоследствии предстоит работать над оставшейся его частью, сделайте перерыв для того, чтобы ответить на тест-опросник Гербачевского.

Прочтите каждое из приведенных в опроснике высказываний и отметьте, в какой степени вы согласны или не согласны с ним. Распечатайте и обведите, например, кружком соответствующую цифру в опроснике:

если полностью согласны с высказыванием — +3;
если просто согласны — +2;
если скорее согласны, чем не согласны — +1;
если вы совершенно не согласны — –3;
если просто не согласны — –2;
если скорее не согласны, чем согласны — –1;
если же вы не можете ни согласиться с высказыванием, ни отвергнуть его, то отметьте — 0
.

Все высказывания относятся к тому, о чем вы думаете, что чувствуете или хотите в момент, когда работа над заданием прерывается.

Опросник Гербачевского

Фамилия, имя, отчество _______________________________
Дата заполнения__________________Возраст_____________
Профессия (специальность)_____________________________

№ пп	Высказывание	Шкала для ответов
1	Исследование мне уже порядком надоело	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
2	Я работаю на пределе своих сил	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
3	Я хочу показать все, на что способен	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
4	Я чувствую, что меня вынуждают стремиться к высокому результату	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
5	Мне интересно, что получится	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
6	Задание довольно сложное	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
7	То, что я делаю, никому не нужно	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
8	Меня интересует, лучше ли мои результаты пли хуже, чем у других	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
9	Мне бы хотелось поскорее заняться своими делами	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
10	Думаю, что мои результаты будут высокими	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
11	Эта ситуация может причинить мне неприятности	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
12	Чем лучше показываешь результат, тем больше хочется его превзойти	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
13	Я проявляю достаточно старания	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
14	Я считаю, что мой лучший результат не случаен	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
15	Задание большого интереса не вызывает	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
16	Я сам ставлю перед собой задачи	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
17	Я беспокоюсь по поводу своих результатов	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
18	Я ощущаю прилив сил	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
19	Лучших результатов мне не добиться	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
20	Эта ситуация имеет для меня определенное значение	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
21	Я хочу ставить все более и более трудные цели	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
22	К своим результатам я отношусь равнодушно	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
23	Чем дольше работаешь, тем становится более интересно	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
24	Я не собираюсь «выкладываться» в этой работе	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
25	Скорее всего мои результаты будут низкими	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
26	Как ни старайся, результат от этого не изменится	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
27	Я бы занялся сейчас чем угодно, только не этим исследованием	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
28	Задание достаточно простое	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
29	Я способен на лучший результат	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
30	Чем труднее цель, тем больше желание ее достигнуть	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
31	Я чувствую, что могу преодолеть все трудности на пути к цели	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
32	Мне безразлично, какими будут мои результаты в сравнении с другими	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
33	Я увлекся работой над заданием	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
34	Я хочу избежать низкого результата	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
35	Я чувствую себя независимым	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
36	Мне кажется, что я зря трачу время и силы	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
37	Я работаю вполсилы	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
38	Меня интересуют границы моих возможностей	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
39	Я хочу, чтобы мой результат оказался одним из лучших	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
40	Я сделаю все, что в моих силах для достижения цели	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
41	Я чувствую, что у меня ничего не выйдет	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3
42	Испытание — это лотерея	+3 –2 –1 0 +1 +2 +3

Анализ и интерпретация данных исследования

Проблемные ситуации, возникающие в процессе ответов на высказывания опросника, приводят к актуализации потребностей, среди которых выделяются познавательные, социальные, потребности самосознания, повышения самоуважения и т.

п. На основе этих потребностей человек оценивает значимость и трудность задания, затраты времени и сил, прогнозируемые оценки развития личностных качеств.

По результатам тестирования определяется мотивационная структура личности испытуемого. В этой структуре различают 15 компонентов. По каждому из этих компонентов подсчитывается сумма баллов с помощью ключа (табл. 2) и правил перевода ответов испытуемого в баллы (табл. 3).

Табл 2. Ключ к компонентам мотивационной структуры личности

№ пп	Компоненты мотивационной структуры	Номера высказываний	Баллы
1	Внутренний мотив	15*, 23, 33
2	Познавательный мотив	5, 22*, 38
3	Мотив избегания	11, 17, 34
4	Состязательный мотив	8, 32*, 39
5	Мотив смены деятельности	1, 9, 27
6	Мотив самоуважения	12, 21, 30
7	Значимость результатов	7, 20*, 36
8	Сложность задания	6, 28*
9	Волевое усилие	2, 13, 37*
10	Оценка уровня достигнутых результатов	19*, 29
11	Оценка своего потенциала	18, 31, 41*
12	Намеченный уровень мобилизации усилий	3, 24*, 40
13	Ожидаемый уровень результатов	10, 25*
14	Закономерность результатов	14, 26, 42
15	Инициативность	4*, 16, 35

Примечание. Баллы с номерами высказываний, отмеченных звездочками (*), подсчитываются по правилам обратного перевода (табл. 3).

Табл 3. Правила прямого и обратного перевода ответов в баллы

Перевод	Шкала для ответов
Перевод	–3	–2	–1	0	+1	+2	+3
Прямой	1	2	3	4	5	6	7
Обратный	7	6	5	4	3	2	1

Условно компоненты мотивационной структуры можно разделить на четыре блока (группы).

В первую группу входят 6 компонентов, представляющих собой ядро мотивационной структуры личности. К ним относятся следующие:

Компонент 1 — внутренний мотив. Выражает увлеченность заданием, выявляет те аспекты, которые придают выполнению задания привлекательность.
Компонент 2 — познавательный мотив. Характеризует субъекта как проявляющего интерес к результатам своей деятельности.
Компонент 3 — мотив избегания. Свидетельствует о боязни показать низкий результат со всеми вытекающими из этого последствиями.
Компонент 4 — состязательный мотив. Показывает, насколько субъект придает значение высоким результатам в деятельности других субъектов.
Компонент 5 — мотив к смене текущей деятельности. Раскрывает переживаемые субъектом тенденции к прекращению работы, которой он занят в данный момент.
Компонент 6 — мотив самоуважения. Выражается в стремлении субъекта ставить перед собой все более и более трудные цели в однотипной деятельности.

Перечисленные выше компоненты, составляющие ядро мотивационной сферы личности, выступают в роли факторов, непосредственно побуждающих субъекта к определенному виду деятельности.

Вторую группу образуют компоненты, связанные с достижением достаточно трудных целей. Они относятся к текущим делам.

Компонент 7 — придание личностной значимости результатам деятельности.
Компонент 8 — уровень сложности задания.
Компонент 9 — проявление волевого усилия. Выражает оценку степени выраженности волевого усилия в ходе работы над заданием.
Компонент 10 — оценка уровня достигнутых результатов. Соотносится с возможностями субъекта в определенном виде деятельности.
Компонент 11 — оценка своего потенциала.

В третью группу компонентов входят составляющие прогнозных оценок деятельности субъекта.

Компонент 12 — намеченный уровень мобилизации усилий, необходимых для достижения целей деятельности.
Компонент 13 — ожидаемый уровень результатов деятельности.

Четвертая группа компонентов отражает причинные факторы соответствующей деятельности. В нее входят два компонента:

Компонент 14 — закономерность результатов. Выражает понимание субъектом собственных возможностей в достижении поставленных целей.
Компонент 15 — инициативность. Выражает проявление индивидом инициативы и находчивости при решении поставленных перед собой задач.

Перечисленные компоненты представляют собой потенциальную мотивационную структуру, возникающую в ходе выполнения задания. Центральным звеном в этой структуре являются мотивационные компоненты, а среди них компонент самоуважения адекватно выражает экспериментальную оценку уровня притязаний личности.

Оценки каждого компонента мотивационной структуры личности позволяют построить индивидуальный профиль испытуемого, в котором представлены количественные соотношения между всеми рассмотренными компонентами.

Компонент самоуважения, адекватный экспериментальной оценке уровня притязаний, формируется на основе трех высказываний:

12. Чем лучше показываешь результат, тем больше хочется его превзойти.
21. Я хочу ставить все более и более трудные цели.
30. Чем труднее цель, тем больше желание ее достигнуть.

Суммарное количество баллов, которое испытуемый может набрать по данным высказываниям, составляет от 3 до 21.

Хотя нормативных данных для опросника не существует (каждый индивидуальный результат по соответствующим компонентам устанавливается в сравнении с другими компонентами индивидуального личностного профиля испытуемого), можно воспользоваться следующими экспериментальными показателями уровня притязаний:

низкий уровень: 3–9 баллов;
средний уровень: 10–16 баллов;
высокий уровень: 17–21 балл.

Анатолий Бaтapшeв

Elitarium

Оценка уровня притязаний по опроснику в.К. Гербачевского

Под уровнем притязаний человека понимают его потребности, мотивы или тенденции, проявляющиеся в степени трудности целей, которые он ставит перед собой. Уровень притязаний обычно оценивается с помощью эксперимента по следующей схеме: совокупность однотипных заданий ранжируется по степени трудности, и испытуемым предлагается последовательно выбирать для выполнения определенное (часто фиксированное) количество этих заданий любых степеней трудности. При этом эксперимент обычно представляется как испытание интеллекта. Об уровне притязаний человека судят по средней степени трудности выбранных им заданий. Возможность применения экспериментальной схемы основывается на предположении об обобщенности уровня притязаний: в любой деятельности, независимо от ее специфики, у каждого человека будет формироваться характерный для него уровень притязаний. Однако, наряду с данными о действительной обобщенности уровня притязаний, имеются факты и противоположного рода, например свидетельствующие о том, что уровень притязаний, формирующийся у человека в экспериментальном задании, отличается от уровня притязаний, сложившегося у него в его привычной профессиональной деятельности. Эта характеристика несет на себе отпечаток конкретной истории ее формирования и развития и зависит не только от внутренних, но и от внешних условий.

Порядок работы.Опросник заполняется во время выполнения, например, учебного задания. Экспериментатор фиксирует какой-либо этап в его выполнении, единый для всех обучающихся, и предлагает им по завершении этого этапа ответить на вопросы опросника. До начала выполнения учебного задания экспериментатор раздает бланки с текстом и разъясняет порядок работы с опросником нижеследующей инструкцией.

Инструкция: Когда Вы завершите фиксированный этап предложенного Вам задания, возьмите бланк с текстом опросника, внимательно прочитайте инструкцию и приступайте к ответам. Помните, что вопросы относятся к тому моменту, когда часть задания уже выполнена, но предстоит еще работа над оставшейся частью. В процессе работы с опросником Вы читаете по порядку каждое из приведенных в бланке высказываний и решаете, в какой степени вы согласны с ним или не согласны. В зависимости от этого Вы обводите кружком на правой стороне бланка одну из следующих цифр: если полностью согласны — +3; если согласны — +2; если скорее согласны, чем не согласны — +1; если Вы совершенно не согласны — -3; если не согласны — -2; если скорее не согласны, чем согласны — -1; наконец, если Вы не можете ни согласиться с высказыванием, ни отвергнуть его — 0. Все высказывания относятся к тому, о чем Вы думаете, что чувствуете или хотите в момент, когда работа над заданием прерывается.

Опросник.

Номер п/п	Высказывания	Шкала для ответов
1	Исследование мне уже порядком надоело	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
2	Я работаю на пределе своих сил	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
3	Я могу показать все, на что способен	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
4	Я чувствую, что меня вынуждают стремиться к высокому результату	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
5	Мне интересно, что получится	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
6	Задание довольно сложное	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
7	То, что я делаю, никому не нужно	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
8	Меня интересует, лучше ли мои результаты или хуже, чем у других	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
9	Мне хотелось поскорее заняться своими делами	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
10	Думаю, что мои результаты будут высокими	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
11	Эта ситуация может причинить мне неприятности	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
12	Чем лучше показываешь результат, тем больше хочется его превзойти	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
13	Я проявляю достаточно старания	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
14	Я считаю, что мой лучший результат не случаен	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
15	Задание большого интереса не вызывает	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
16	Я сам ставлю перед собой задачи	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
17	Я беспокоюсь по поводу своих результатов	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
18	Я ощущаю прилив сил	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
19	Лучших результатов мне не добиться	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
20	Эта ситуация имеет для меня значение	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
21	Я хочу ставить все более трудные цели	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
22	К своим результатам я отношусь равнодушно	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
23	Чем дольше работаешь, тем становится более интересно	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
24	Я не собираюсь «выкладываться» в этой работе	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
25	Скорее всего, мои результаты будут низкими	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
26	Как ни старайся, результат от этого не изменится	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
27	Я бы занялся сейчас чем угодно, только не этим исследованием	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
28	Задание достаточно простое	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
29	Я способен на лучший результат	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
30	Чем труднее цель, тем больше желание ее достигнуть	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
31	Я чувствую, что могу преодолеть все трудности на пути к цели	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
32	Мне безразлично, какими будут мои результаты в сравнении с другими	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
33	Я увлекся работой над заданием	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
34	Я хочу избежать низкого результата	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
35	Я чувствую себя независимым	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
36	Мне кажется, что я зря трачу время и силы	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
37	Я работаю вполсилы	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
38	Меня интересуют границы моих возможностей	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
39	Я хочу, чтобы мой результат оказался одним из лучших	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
40	Я сделаю все, что в моих силах для достижения цели	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
41	Я чувствую, что у меня ничего не выйдет	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
42	Испытание — это лотерея	-3 -2 -1 0 +1 +2 +3

Обработка данныхпредполагает преобразование ответов в баллы по правилу либо прямого перевода, либо обратного. Баллы подсчитываются по каждому из 15 компонентов мотивационной структуры с помощью специального ключа. Номера тех высказываний, ответы на которые преобразуются в баллы по правилу прямого перевода, даны без индексов, а высказывания, преобразуемые по правилу обратного перевода, снабжены индексом «о».

VA Рассмотрение решений и апелляции

Устаревший процесс апелляции VA изменен на процесс пересмотра решения. Если вы не согласны с решением VA от 19 февраля 2019 г. или позднее, вы можете выбрать один из 3 вариантов пересмотра решения (дополнительная претензия, рассмотрение на более высоком уровне или апелляция в Совет), чтобы продолжить рассмотрение вашего дела. Если вас не устраивают результаты первого выбранного вами варианта, вы можете попробовать другой приемлемый вариант.

Запросить пересмотр решения

Вариант пересмотра решения: дополнительная претензия
Вы можете подать Дополнительный иск, если у вас есть новые и соответствующие доказательства, которых у нас не было, когда мы рассматривали ваше дело ранее.
Вариант проверки решения: проверка на более высоком уровне
Попросите более старшего рецензента рассмотреть ваше дело. Вы не можете представить новые доказательства с рассмотрением более высокого уровня.
Вариант пересмотра решения: апелляция в совет
Вы можете подать апелляцию в Совет по апелляциям ветеранов и попросить судью по делам ветеранов рассмотреть ваше дело.
После того, как вы запросите пересмотр решения
Узнайте, что произойдет после того, как вы запросите пересмотр решения.
Оспариваемые претензии
Если вы являетесь одним из нескольких лиц, претендующих на льготу, на которую имеет право только одна сторона, узнайте, как запросить пересмотр решения.
Страховые претензии
Если у вас есть страховая претензия, узнайте, как запросить пересмотр решения.
Фидуциарные претензии
Если у вас есть фидуциарное требование, узнайте, как запросить пересмотр решения.

Управляйте пересмотром решений и апелляциями

Проверьте статус вашего требования VA
Если вы уже запросили пересмотр решения или подали устаревшую апелляцию VA, войдите или создайте учетную запись, чтобы проверить свой статус.
Управляйте своей устаревшей апелляцией VA
Если вы подали уведомление о несогласии с решением, датированным до 19 февраля 2019 г., узнайте о устаревшем процессе апелляции VA.

Выбор варианта пересмотра решения
Узнайте, какой вариант пересмотра решения подходит именно вам.
Часто задаваемые вопросы
Получите ответы на часто задаваемые вопросы о пересмотре решений.
Получить помощь в запросе пересмотра решения
Организация обслуживания ветеранов или аккредитованный VA адвокат или агент могут помочь вам запросить пересмотр решения.
Управляйте своим долгом VA
Проверьте статус задолженности, связанной с компенсацией по инвалидности VA, пенсией, не связанной со службой, или пособиями на образование. Вы также можете совершать платежи или запрашивать помощь.
Закон о модернизации апелляций
Узнайте больше о том, как этот закон улучшает процесс рассмотрения претензий и апелляций.

Последнее обновление: 22 апреля 2022 г.

Отказы в удовлетворении требований и апелляции на планах ACA Marketplace в 2020 г.

В этом отчете мы анализируем данные о прозрачности, опубликованные Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) об отклонениях требований и апелляциях в отношении предлагаемых негрупповых квалифицированных планов медицинского страхования (QHP). на HealthCare.gov. Данные были предоставлены страховщиками за плановый 2020 год, опубликованы в общедоступном файле в 2021 году и обновлены в 2022 году. Мы обнаружили, что среди страховщиков HealthCare.gov с полными данными около 18% требований внутри сети были отклонены в 2020 году. Уровень отказов страховщиков сильно варьировался в пределах этого среднего значения: от менее 1% до более 80%.

CMS требует, чтобы страховщики сообщали о причинах отказа в удовлетворении претензий на уровне плана. Из отказов по причинам, отличным от отсутствия в сети, около 16 % были отклонены из-за того, что претензия касалась исключенной услуги, 10 % — из-за отсутствия предварительного разрешения или направления и только около 2 % — из-за медицинской необходимости. Среди 2% заявлений, идентифицированных как отказы по медицинским показаниям, 1 из 5 относились к услугам по охране психического здоровья. Большинство отказов в плане (72%) были классифицированы как «все остальные причины» без конкретной причины.

Как и в нашем предыдущем анализе отказов в удовлетворении требований, мы обнаружили, что потребители редко обжалуют отклоненные требования, а когда они это делают, страховщики обычно поддерживают свое первоначальное решение. В 2020 году потребители HealthCare.gov обжаловали чуть более одной десятой 1% отклоненных внутрисетевых требований, а страховщики поддержали большинство (63%) отказов по апелляциям.

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) требует предоставления прозрачных данных всеми планами медицинского страхования, спонсируемыми работодателем, не являющимися дедушками, а также планами, не являющимися групповыми, продаваемыми на рынке и вне его. Данные предназначены для информирования регулирующих органов и потребителей о том, как планы медицинского страхования работают на практике. Например, данные о прозрачности могут быть полезны для надзора за соблюдением Закона о равенстве психического здоровья и справедливости в отношении зависимостей (MHPAEA), показывая, как и отличаются ли показатели отказа в удовлетворении исков для поведенческого здоровья по сравнению с другими услугами. Это также могло бы сделать более прозрачными тенденции в отношении возникновения и обработки требований о неожиданных медицинских счетах, которые теперь защищены Законом об отсутствии сюрпризов. Тем не менее, широкие полномочия федерального правительства требовать представления данных о прозрачности не были реализованы в полной мере. Собранные данные не проверяются, например, чтобы эмитенты сообщали данные последовательно. Собранные данные не используются ни для надзора, ни для разработки других инструментов или показателей, помогающих потребителям увидеть и сравнить различия между планами.

Данные о прозрачности ACA

В соответствии с ACA обязательные поля отчетности для данных о прозрачности охвата включают:

Политика и практика оплаты претензий
Периодическое раскрытие финансовой информации
Данные о зачислении
Данные о выбытии
Данные о количестве претензий, в которых отказано
Данные о рейтинговой практике
Информация о разделении затрат и платежах в отношении любого внесетевого покрытия
Информация о правах зачисленных и участников под этим заголовком
Прочая информация по усмотрению Секретаря

Закон требует, чтобы данные были доступны для государственных страховых регуляторов и общественности.

Частичное внедрение отчетности ACA по прозрачности данных началось пять лет назад. На сегодняшний день отчетность требуется только от эмитентов их квалифицированных планов медицинского страхования (QHP), предлагаемых на HealthCare.gov. Эмитенты сообщают только о количестве поданных и отклоненных внутрисетевых требований, количестве обжалованных отказов и результатах рассмотрения апелляций. Совокупные данные сообщаются на уровне эмитента. С 2018 года данные также сообщаются на уровне плана медицинского страхования, включая определенные причины отказа в удовлетворении требований. Отставание в отчетности; эмитенты сообщают данные о прозрачности годичной давности для планов, которые они ищут для сертификации на рынке в следующем году. Другими словами, данные о прозрачности за 2020 год были представлены эмитентами в 2021 году для тех планов, которые они стремились предложить в 2022 году9.0111 1 CMS не собирает данные по всем полям, перечисленным в ACA, включая поданные заявки вне сети или разделение затрат участников и платежи по заявкам вне сети. Также не требуется никаких дополнительных подробных отчетов (например, о претензиях или апелляциях по видам услуг или диагнозов). Федеральным агентствам еще предстоит потребовать прозрачности в предоставлении данных о покрытии другими планами, не входящими в группу, или планами, спонсируемыми работодателем. ²

Претензии Отказы и Апелляции в 2020 году

В этом кратком обзоре основное внимание уделяется данным о прозрачности за 2020 календарный год, представленным квалифицированными планами медицинского обслуживания (QHP), предлагаемыми физическим лицам на сайте HealthCare.gov. Наш анализ исключает отдельные стоматологические планы и эмитентов с неполными данными или поданными менее 1000 заявлений. Из общедоступного файла мы разработали рабочий файл, который публикуется вместе с этим отчетом.

Заявления, поданные и отклоненные

Из 213 основных медицинских эмитентов в HealthCare.gov, которые отчитались за плановый 2020 год, 144 показывают полные данные о полученных и отклоненных требованиях внутри сети. Вместе эти эмитенты сообщили о 230,9миллионов полученных внутрисетевых требований, из которых 42,3 миллиона были отклонены, при среднем уровне отклонения внутрисетевых требований 18,3% (рис. 1) В 2020 году 28 из 144 эмитентов, подотчетных, имели процент отказов менее 10%, 52 эмитента отказали от 10% до 19% внутрисетевых требований, 36 эмитентов отказали в 20-30%, а 28 эмитентов отказали более 30%. внутрисетевых претензий. (Рисунок 2) Эмитенты, отклонившие более трети всех требований внутри сети в 2020 году, включали Celtic в 5 штатах (AR, IN, MO, TN, TX), Molina в 6 штатах (MI, MS, OH, SC, UT, Висконсин), QualChoice в Арканзасе, Ambetter в Северной Каролине, Oscar в 7 штатах (Аризона, Флорида, Мичиган, Миссури, Теннесси, Техас, Вирджиния) и Meridian в Мичигане.

Частота отказов также варьировалась в зависимости от географического положения. (Рисунок 3) Средние показатели отказов по штату могут скрывать различия внутри штата. Например, во Флориде, где в 2020 году средний уровень отказов составлял 15 %, три эмитента с наибольшей долей рынка сообщили об уровне отказов в размере 10,5 % (Florida BCBS), 11,1 % (Health Options) и 27,9 % (Celtic Insurance).

Данные об отклонении заявок на уровне плана

CMS также собирает ограниченные данные прозрачности на уровне плана. Из 144 эмитентов, сообщающих сводные данные, 114 сообщают данные на уровне плана о полученных и отклоненных внутрисетевых заявках, а также данные о некоторых причинах отказа. Показатели отказов несколько варьировались в зависимости от уровня металла в плане. В среднем в 2020 году бронзовые QHP отказали 15,9% требований внутри сети, 16,2% для золота, 18,9% для серебра, 11,8% для платины и 18,3% для катастрофических планов.

Почему планы медицинского страхования отклоняют требования?

Планы HealthCare.gov также сообщают об определенных категориях причин отказа в удовлетворении требований внутри сети:

Отказ из-за отсутствия предварительного разрешения или направления
Отказ из-за поставщика вне сети
Отказ из-за исключения службы
Отказы по медицинским показаниям (учитываются отдельно для психиатрических и других услуг)
Отказы по другим причинам

Мы отбрасываем данные о внутрисетевых заявках, отклоненных как внесетевые (эта категория недостаточно подробно описана в инструкциях по представлению данных CMS), и показываем в таблице 1 распределение отклоненных внутрисетевых претензий по другим указанным причинам. Около 10 % отказов приходилось на услуги, на которые не было предварительного разрешения или направления, 16% — на исключенные услуги, 2% — по причинам медицинской необходимости и 72% — по всем другим причинам.

Всего отклоненных внутрисетевых претензий	Отказано из-за отсутствия предварительного разрешения или направления	Запрещено как исключенная услуга	Отказано по медицинским показаниям (психическое здоровье)	Отказ по медицинским показаниям (все другие услуги)	Все остальные причины
36,3 млн	3,6 млн (10%)	5,9 млн (16%)	151 000 (0,4%)	611 000 (1,7%)	26,5 млн (72%)

Опять же, итоги неясны по плану. Например, в то время как 2% всех отклоненных требований планов HealthCare. gov были основаны на медицинской необходимости, несколько планов с большим объемом отклоненных требований (около 75 000 или более) сообщили о гораздо более высоких долях отказов по причинам медицинской необходимости. (Таблица 2)

Эмитент	Состояние	Металлический уровень	Все отказы в сети	Отказано по медицинским показаниям	Доля отказов по медицинским показаниям
Синья	МО	Серебро EPO	74 952	41 926	56%
Синья	ТН	Серебро EPO	120 015	46 888	39%
БКБС	КС	Серебро EPO	85 569	10 958	13%
Common Ground Healthcare	Висконсин	Серебро EPO	314 193	39 264	13%
БКБС	КС	Золото ЭПО	118 931	14 588	12%
БКБС	СК	Серебро EPO	196 722 90 156	13 892	7%

Следует отметить, что регулирующие органы Коннектикута требуют, чтобы медицинские страховщики во всех сегментах рынка, включая полностью застрахованные планы работодателей, сообщали ежегодные данные о практике выплаты страховых возмещений и другие меры. Показатели и причины отказов, о которых сообщают страховщики из Коннектикута, аналогичны тем, о которых сообщает HealthCare.gov QHP. (Таблица 3)

Всего претензий	Всего претензий отклонено	Средний процент отказов	Отказано в качестве исключенной услуги	Отказано по медицинским показаниям	Отказано Неправомочный зачисленный	Отказано в неполной информации	Отклонение повторяющейся претензии	Все прочие причины
12 миллионов	1,89 миллиона	16%	166 000 (9%)	31 000 (2%)	241 000 (13%)	158 000 (8%)	253 000 (13%)	1 млн (53%)
ИСТОЧНИК: Потребительский отчет о компаниях медицинского страхования в Коннектикуте, октябрь 2021 г. Доступно по ссылке https://portal.ct.gov/-/media/CID/1_Reports/2021-ConsumerReportCard.pdf

Отчетная карточка Коннектикута по страховым компаниям также показывает различия в отказах страховщиков по медицинским показаниям. (Таблица 4)

Эмитент	Отклонение всех претензий	Отказано по медицинским показаниям	Доля отказов по медицинским показаниям
Возмещение ущерба компании Aetna	225 564	12	0%
Больничная касса Этна	980	0	0%
Возмещение Anthem	182 905	979	0,5%
Гимн больничной кассы	12 117	44	0,4%
Возмещение CIGNA	80 393	8 323	10,4%
Страхование ConnectiCare	874 202	8 985	1,0%
HMO ConnectiCare	112 169	1 371	1,2%
Гарвардское пособие для пилигримов	26 882	379	1,4%
Гарвардская больничная касса Pilgrim	10 972	108	1,0%
Оксфордское возмещение	202 782	184	0,1%
Оксфорд HMO	38 493	18	0,1%
Объединенная компенсация	66 083	10 190	15,4%
ИСТОЧНИК: Потребительский отчет о компаниях медицинского страхования в Коннектикуте, октябрь 2021 г. Доступно по адресу https://portal.ct.gov/-/media/CID/1_Reports/2021-ConsumerReportCard.pdf

Отклоненные заявки на услуги по охране психического здоровья

CMS требует, чтобы HealthCare.gov планирует сообщать об отказах по медицинским показаниям отдельно для услуг по охране психического здоровья и всех других услуг. В 2020 году 20% из примерно 765 000 отказов по медицинским показаниям касались услуг по охране психического здоровья. (Рисунок 4). В отличие от этого, в отчете FAIR Health о тенденциях в области поведенческого здоровья в частном страховании отмечается, что 2,7% всех медицинских требований в 2017 году касались диагнозов поведенческого здоровья. ³ CMS в настоящее время не требует планов по расширению отчетности по другим категориям данных для заявлений о поведенческом здоровье. Такие детали дадут контекст — например, раскрывая долю всех заявлений, которые были в отношении услуг по охране психического здоровья, или различия в показателях отказов в отношении услуг по охране психического здоровья по сравнению с другими услугами — и могут информировать надзор за соблюдением плана MHPAEA.

Министерство труда США публикует Инструмент самоконтроля MHPAEA, чтобы помочь планам группового медицинского обслуживания определить, соблюдают ли они этот федеральный закон. Помимо других рекомендаций, этот инструмент предлагает сравнить методы обработки заявлений о поведенческом заболевании и других медицинских/хирургических заявлениях, а также предполагает, что различные уровни отказов или требования о предварительном разрешении являются предупреждающими знаками, которые могут указывать на несоблюдение требований MHPAEA (см. стр. 27).

Апелляции

Данные о прозрачности ACA показывают количество отклоненных требований, которые были обжалованы в плане (внутренние апелляции), и количество отклоненных внутренних апелляций. Потребители, чей отказ подтверждается внутренней апелляцией, иногда имеют право на независимую внешнюю апелляцию. Эмитенты HealthCare.gov также сообщают о количестве внешних апелляций, поданных потребителями, и о количестве отклоненных внешних апелляций. Файл общего пользования CMS подавляет значения ниже 10.

Потребители редко обжалуют отклоненные претензии. Из более чем 42 миллионов отклоненных внутрисетевых заявок в 2020 году участники рынка подали апелляции менее чем по 61 000, что составляет примерно одну десятую процента. (Рисунок 5) обновление, скопированное из сводки 2021 года. Эмитенты оставили в силе 63% обжалованных отказов.

Потребители Marketplace также редко подают внешние апелляции. Исходя из данных о прозрачности ACA (и присваивая значение «5» для каждой ячейки, где значения были скрыты), мы оцениваем, что в 2020 году участники рынка подали чуть более 2100 внешних апелляций9.0003

Другие данные об отказах в удовлетворении требований плана медицинского страхования

Национальная ассоциация уполномоченных по страхованию (NAIC) разработала программу под названием «Годовой отчет о поведении на рынке» (MCAS), чтобы предоставить регулирующим органам штата единую систему сбора данных от лицензированных страховых регулирующие органы следят за рыночным поведением страховых компаний. Представление данных MCAS медицинскими страховщиками на рынках индивидуальных и малых групп началось в 2018 году за 2017 плановый год. Данные сообщаются на уровне планового металла. MCAS требует отчетности по большему количеству полей, чем требует CMS в настоящее время — например, страховщики должны сообщать обо всех требованиях, поданных как в сети, так и за ее пределами, и обо всех претензиях, отклоненных как внутри сети, так и за ее пределами; страховщики также сообщают данные MCAS о своевременности выплат по претензиям.

Данные MCAS Health предоставляются только государственным регулирующим органам, а не широкой общественности, хотя NAIC публикует ограниченные сводные данные по стране. Они показывают, что средний уровень отказов в удовлетворении требований как внутри сети, так и за ее пределами (объединенный рынок отдельных лиц и малых групп) в 2018, 2019 и 2020 годах составлял 16,9%, 15,3% и 14,5% соответственно. Напротив, средний уровень отказов в удовлетворении требований внутри сети, о котором сообщили страховщики HealthCare. gov для своих индивидуальных рыночных планов, составил 14% в 2018 г., 17,4% в 2019 г. и 18,3% в 2020 г.

Другое частное исследование проанализировало базу данных денежных переводов ⁴ с более чем 44 миллионами заявлений, поданных врачами в 2015 году. Было обнаружено, что доля отказов в требованиях, поданных коммерческим страховым компаниям, состоящих в основном из требований в отношении крупных групповых планов медицинского страхования, составляет менее 4. %.

Обсуждение

Через двенадцать лет после вступления в силу Закона об ограничении прозрачности данных о покрытии, собранных федеральным правительством, примечательно то, что они не показывают, возможно, даже больше, чем то, что они показывают. Эти требования к представлению данных были введены, чтобы показать регулирующим органам и потребителям ключевые характеристики планов медицинского страхования, которые в противном случае не являются прозрачно очевидными — надежно ли они оплачивают заявки на услуги, на которые план подписал контракт, как часто обращаются за помощью вне сети (возможный показатель адекватности сети), как часто заявки подлежат предварительному разрешению или проверке по медицинским показаниям, и как практика оплаты претензий и проверки использования по-разному работает для разных типов услуг или диагнозов. Однако агентства не полностью выполнили это положение, ограничивая данные, которые можно было бы использовать для осуществления надзора и обеспечения защиты прав потребителей, включая паритет психического здоровья и Закон об отсутствии сюрпризов.

Тем временем сообщаемые данные о прозрачности указывают на потенциальные проблемы. В среднем страховщики HealthCare.gov отклоняют более 18% требований внутри сети, и почти каждый пятый сообщает, что они отклонили более 30% требований внутри сети. Напротив, одно частное исследование оценило гораздо более низкий уровень отказов для коммерческих планов (которые включают преимущественно планы для больших групп). А исследование, проведенное генеральным инспектором HHS в 2018 году, показало, что планы Medicare Advantage (также контролируемые CMS) отклоняют в среднем 8% требований. CMS использует аудит и другие проверки для обнаружения планов MA, которые делают слишком много неправильных отказов. Для QHP, напротив, CMS предоставляет сертификацию рынка без учета заявленных результатов отклонения претензий.

Государственные страховые регуляторы могут и иногда налагают санкции на страховщиков здоровья, которые неправомерно отклоняют требования, часто в ответ на жалобы. В этом году Уполномоченный по страхованию Грузии оштрафовал Anthem BCBS на 5 миллионов долларов США за ненадлежащую практику урегулирования претензий и нарушение других государственных стандартов. Данные о прозрачности, переданные в CMS Anthem BCBS of GA для планов маркетплейсов, показывают более высокие, чем в среднем, показатели отклонения претензий внутри сети маркетплейсов за все годы, кроме одного (23,6 % в 2015 г., 29,4 % в 2016 г., 26,1 % в 2017 г., 5 %). в 2018 г., 40,5% в 2019 г.и 20,7% в 2020 г.).

Торговые площадки полагаются на управляемую конкуренцию – потребители субсидируются в пределах стоимости эталонного плана, но могут выбирать более (или менее) дорогостоящие планы в зависимости от функций, которые они ценят и могут себе позволить; это побуждает страховщиков конкурировать за то, чтобы их планы были как минимум такими же доступными, как эталонный план.