Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии: Стимулятор блуждающего нерва VNS – Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии: Стимулятор блуждающего нерва VNS – Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева

Содержание

Стимуляция блуждающего нерва в Москве, VNS терапия

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии в профильной клинике

Если лечение с применением медицинских препаратов не дает результатов, хирургические методы не оправданы, для лечения эпи-синдрома прибегают к методике, получившей название стимуляция блуждающего нерва. Этот метод лечения также носит название VNS терапия. В мире такой метод нейромодуляции используют более 100 000 пациентов – взрослых и детей.

Этиология эпилепсии

Даже когда приступа у больного эпилепсией нет, он в тисках страшного недуга — в любой момент могут начаться судороги и другие тяжелые проявления с временной потерей сознания. Физиологам удалось установить, что эпилепсия обуславливается аномальными разрядами нейронов. Нейроны могут сосредоточиться в одной какой-либо точке мозга или распространиться по всему пространству обоих полушарий.

По данным медицинской статистики примерно один процент населения страдает от эпилептических припадков. Купирование таких состояний – важнейшая задача современной медицины. Медики считают, что в настоящее время при правильном лечении это заболевание преодолимо.

Оперативный способ лечения эпилепсии

Одним из способов лечения эпилепсии является удаление пораженных участков мозга. Перед оперативным вмешательством больного исследуют на МРТ — магнитно-резонансном томографе. При необходимости проводят сканирование на позитронно-эмисионном томографе (ПЭТ). Такие обследования имеют целью выявление зоны скопления аномальных нейронов, вызывающих приступы. Если очагов скопления нейронов много, операция по удалению участка мозга не может быть результативной. В этом случае применяется электростимуляция блуждающего нерва.

Такой же способ лечения используется для лечения тяжелых форм депрессии. Для усиления эффекта операции больному дополнительно приписывают препараты. Положительный эффект операции состоит в предупреждении развития припадков, они случаются реже и больной постепенно освобождается от постоянной угрозы неконтролируемого внезапного судорожного приступа.

Лечение с помощью блуждающего нерва

На основании опыта науки в области лечения эпилепсии было признано, что, стимуляция блуждающего нерва уменьшается частота и количество приступов у больного. Процедура проводится не на ГМ, а в том месте на шее, где расположен блуждающий нерв. На шее делают надрез и вводят в это место электроды. Цель манипуляции состоит в том, чтобы через него направить в мозг электрические сигналы, которые будут воздействовать на пораженные клетки мозга. Источник таких электрических сигналов – стимулятор — вшивается в предплечье.

После вживления стимулятора создается электрическая система, генерирующая сигналы. Проводится программирование устройства. Врачи в клинике программируют систему так, чтобы она создавала импульсы определенной частоты с определенным интервалом времени. Система обеспечивает возможность настроек в зависимости от состояния здоровья пациента, реакции его на воздействие получаемых импульсов.

В каких случаях показан электростимуляционный метод нейрохирургического лечения?

  1. 1. Для всех форм медикаментозно резистентной эпилепсии.
  2. 2. При повторяющейся тяжелой депрессии длительностью более двух лет.
  3. 3. В случаях выраженных побочных эффектов медикаментозной терапии и безрезультатного применения хирургических методов лечения.

Метод VNS терапии используется для лечения взрослых и детей. VNS терапия не применяется для лечения наркоманов и алкоголиков, больных с низкой свертываемостью крови, хронической недостаточностью мозгового кровообращения и цереброваскулярной болезнью.

Данные о результатах лечения стимуляцией блуждающего нерва

По данным исследований, у половины больных, которым была имплантирована система VNS, частота приступов сократилась вдвое уже через 2-3 месяца, у остальных – через 8-12 месяцев. После операции проводилась корректировка параметров устройства, с помощью которой также нивелировались и побочные явления от использования стимуляции.

На практике после операции по вживлению системы по стимуляции блуждающего нерва также обычно налаживаются, регулируются параметры в соответствии с индивидуальными особенностями пациента, состоянием его здоровья. Пациента обучают тому, как он должен следить за работой устройства, в случае необходимости корректировать параметры, настройки аппарата. Как показывает практика применения аппаратов стимуляции блуждающего нерва, у всех больных не только реже случаются приступы, но снижается их продолжительность и тяжесть.

Что представляет собой аппарат – стимулятор блуждающего нерва?

Аппарат — генератор импульсов, которые посылаются в мозг, это небольшая коробочка размером с карманные часы. Электроды — проводки от него тянутся к шее к тому месту, где они вживляются в организм и практически окутывают нерв. Аппараты представлены в свободной продаже.

Лечение методом VNS терапии в нашей клинике

Во многих странах мира применяется рассматриваемый способ лечения эпилепсии. В Москве в ряде медицинских учреждений, в числе которых наша клиника, также выполняются операции для создания систем стимуляции блуждающего нерва. Стоимость аппаратов и всего комплекса создания нейромоделирующей системы различна в разных клиниках. Пациенты, которым показан такой метод, рекомендуем обратиться к нам по телефону +7 (495)437-12-03, чтобы записаться на консультацию и узнать стоимость лечения.

Эффективность стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии (обзор литературы и описание клинического случая) | Пылаева

1. Айвазян С.О. Хирургическое лечение эпилепсии у детей: показания, вопросы предхирургического обследования. М., 2017. С. 19–25.

2. Арешкина И.Г., Дмитренко Д.В., Шнайдер Н.А., Народова Е.А. Эффективность и безопасность стимуляции блуждающего нерва у пациентов, страдающих фармакорезистентной эпилепсией. Эпилепсия и пароксизмальные состояния 2019;11(1):27–36. DOI: 10.17749/2077-8333.2019.11.1.27-36.

3. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. М.: Бином, 2019. С. 837–858.

4. Липатова Л.В., Скоромец Т.А., Громов С.А. и др. Опыт использования стимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентной эпилепсии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2014;6(1S):18–21. DOI: 10.14412/2074-2711-2014-1S-18-21.

5. Aldenkamp A., Besag F., Gobbi G. et al. Psychiatric and behavioural disorders in children with epilepsy (ILAE Task Force Report): adverse cognitive and behavioral effects of antiepileptic drugs in children. Epileptic Disord 2016. DOI: 10.1684/epd.2016.0817.

6. Alexopoulos A.V., Kotagal P., Loddenkemper T. et al. Long-term results with vagus nerve stimulation in children with pharmacoresistant epilepsy. Seizure 2006;15(7):491–503. DOI: 10.1016/j.seizure.2006.06.002.

7. Amar A.P., Elder J.B., Apuzzo M.L.J. Vagal nerve stimulation for seizures. textbook of stereotactic and functional neurosurgery. Ed. by A.M. Lozano, P. L. Gildenberg, R.R. Tasker. Springer, 2009. Pp. 2801–2822.

8. Ardesch J., Sikken J.R., Veltink P.H. et al. Vagus nerve stimulation for epilepsy activates the vocal folds maximally at therapeutic levels. Epilepsy Res 2010;89(2–3): 227–31.

9. Bailey P., Bremer F. A sensory cortical representation of the vagus nerve: with a note on the effects of low blood pressure on the cortical electrogram. J Neurophysiol 1938;1:405–12.

10. Benifla M., Rutka J.T., Logan W., Donner EJ. Vagal nerve stimulation for refractory epilepsy in children: indications and experience at The Hospital for Sick Children. Childs Nerv Syst 2006;22(8):1018–26. DOI: 10.1007/s00381-006-0123-6.

11. Ben-Menachem E., Hamberger A., Hedner T. et al. Effects of vagus nerve stimulation on amino acids and other metabolites in the CSF of patients with partial seizures. Epilepsy Res 1995;20(3):221–7.

12. Bodin E., et al. Vagus nerve stimulation in the treatment of drug-resistant epilepsy in 29 children. Eur J Paediatric Neurol 2016;20(3):346–351.

13. Caplan R., Siddarth P., Stahl L. et al. Childhood absence epilepsy: behavioral, cognitive, and linguistic comorbidities. Epilepsia 2008;49(11):1838–46. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2008.01680.x.

14. Chen C.-Y., Lee H.T., Chen C.C. et al. Short-term results of vagus nerve stimulation in pediatric patients with refractory epilepsy. Pediatr Neonatol 2012;53(3):184–7.

15. Colicchio G., Policicchio D., Barbati G. et al. Vagal nerve stimulation for drug-resistant epilepsies in different age, aetiology and duration. Childs Nerv Syst 2010;26(6): 811–9. DOI: 10.1007/s00381-009-1069-2.

16. Connor D.E.Jr., Nixon M., Nanda A., Guthikonda B. Vagal nerve stimulation for the treatment of medically refractory epilepsy: a review of the current literature. Neurosurg Focus 2012;32(3):E12. DOI: 10.3171/2011.12.FOCUS11328.

17. Cross J.H., Auvin S., Falip M. et al. Expert opinion on the management of Lennox– Gastaut syndrome: treatment algorithms and practical considerations. Front Neurol 2017;8:505. DOI: 10.3389/fneur.2017.00505.

18. Ekmekci H., Kaptan H. Vagal nerve stimulation has robust effects on neuropsychiatric assessment in resistant epilepsy: a clinical series with clinical experiences. Turk Neurosurg 2019;29(2):213–21. DOI: 10.5137/1019-5149.JTN.23065-18.4.

19. Elliott R.E., Rodgers S.D., Bassani L. et al. Vagus nerve stimulation for children with treatment-resistant epilepsy: a consecutive series of 141 cases. J Neurosurg Pediatr 2011;7(5):491–500.

20. Englot D.J., Chang E.F., Auguste K.I. Vagus nerve stimulation for epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of response. J Neurosurg 2011;115(6): 1248–55. DOI: 10.3171/2011.7.JNS11977.

21. Epilepsy 2009: from benchside to bedside, a practical guide to epilepsy. 12th edn. (2009). Eds.: J.W. Sander, M.C. Walker, J.E. Smalls. International League Against Epilepsy (UK Chapter) and The National Society for Epilepsy.

22. FDA, 2017. Available at: https://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/PMAApprovals/UCM565765.pdf

23. Fisher R.S., van Emde Boas W., Blume W. et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46(4):470–2. DOI: 10.1111/j.0013-9580.2005.66104.x.

24. Frost M., Gates J., Helmers S.L. et al. Vagus nerve stimulation in children with refractory seizures associated with Lennox– Gastaut syndrome. Epilepsia 2002;42:1148–52.

25. García-Pallero M.A., García-Navarrete E., Torres C.V. et al. Effectiveness of vagal nerve stimulation in medication-resistant epilepsy. Comparison between patients with and without medication changes. Acta Neurochir 2017;159(1):131–6. DOI: 10.1007/s00701-016-3027-6.

26. Gigliotti M.J., Mao G., Dupré D.A., Wilberger J. Vagal nerve stimulation: indications for revision in adult refractory epilepsy. World Neurosurg 2018;120:e1047–53. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.09.008.

27. González H.F.J., Yengo-Kahn A., Englot D.J. Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Neurosurg Clin N Am 2019;30(2):219–30. DOI: 10.1016/j.nec.2018.12.005.

28. Gurbani S., Chayasirisobhon S., Cahan L. et al. Neuromodulation therapy with vagus nerve stimulation for intractable epilepsy: a 2-year efficacy analysis study in patients under 12 years of age. Epilepsy Res Treat 2016;2016:9709056. DOI: 10.1155/2016/9709056.

29. Helmers S.L., Wheless J.W., Frost M. et al. Vagus nerve stimulation therapy in pediatric patients with refractory epilepsy: retrospective study. J Child Neurol 2001;16(11):843–8. DOI: 10.1177/08830738010160111101.

30. Henry T.R., Bakay R.A., Pennell P.B. et al. Brain blood-flow alterations induced by therapeutic vagus nerve stimulation in partial epilepsy: II. Prolonged effects at high and low levels of stimulation. Epilepsia 2004;45(9):1064–70.

31. Hermann B.P., Zhao Q., Jackson D.C. et al. Cognitive phenotypes in childhood idiopathic epilepsies. Epilepsy Behav 2016;61:269–74. DOI: 10.1016/j.yebeh.2016.05.013.

32. Hsieh T., Chen M., McAfee A., Kifle Y. Sleep-related breathing disorder in children with vagal nerve stimulators. Pediatr Neurol 2008;38(2):99–103. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2007.09.014.

33. https://www.nice.org.uk/guidance/cg137/chapter/1-Guidance#vagus-nerve-stimulationvns

34. Høie B., Sommerfelt K., Waaler P.E. et al. The combined burden of cognitive, executive function, and psychosocial problems in children with epilepsy: a populationbased study. Dev Med Child Neurol 2008;50(7):530–6. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2008.03015.x.

35. Ji T., Yang Z., Liu Q. et al. Vagus nerve stimulation for pediatric patients with intractable epilepsy between 3 and 6 years of age: study protocol for a double-blind, randomized control trial. Trials 2019; 20(1):44. DOI: 10.1186/s13063-018-3087-4.

36. Klinkenberg S., van den Bosch C.N., Majoie H.J. et al. Behavioural and cognitive effects during vagus nerve stimulation in children with intractable epilepsy – a randomized controlled trial. Eur J Paediatr Neurol 2013;17(1):82–90. DOI: 10.1016/j.ejpn.2012.07.003.

37. Klinkenberg S., Aalbers M.W., Vles J.S. et al. Vagus nerve stimulation in children with intractable epilepsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol 2012;54(9):855–61. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2012.04305.x.

38. Klinkenberg S. VNS in children: more than just seizure reduction. Netherlands: Maastricht University, 2015.

39. Kuba R., Brazdil M., Kalina M. et al. Vagus nerve stimulation: longitudinal followup of patients treated for 5 years. Seizure 2008;18:269–74.

40. Kurukumbi M., Leiphart J., Asif A., Wang J. Vagus nerve stimulation (VNS) in super refractory new onset refractory status epilepticus (NORSE). Case Rep Neurol Med 2019;2019:7852017. DOI: 10.1155/2019/7852017.

41. Kwan P., Brodie M.J. Epilepsy after the first drug fails: substitution or add-on? Seizure 2000;9(7):464–8. DOI: 10.1053/seiz.2000.0442.

42. Kwan P., Brodie M.J. Refractory epilepsy: mechanisms and solutions. Expert Rev Neurother 2006;6(3):397–406. DOI: 10.1586/14737175.6.3.397.

43. Labar D. Vagus nerve stimulation for 1 year in 269 patients on unchanged antiepileptic drugs. Seizure 2004;13(6):392–8. DOI: 10.1016/j.seizure.2003.09.009.

44. Lee S., Denton A., Ladino L.D. et al. Forced normalization after turning off vagus nerve stimulation in Lennox–Gastaut syndrome. Epilepsy Behav Case Rep 2019; 11:81–3. DOI: 10.1016/j.ebcr.2019.01.004.

45. Lundgren J., Amark P., Blennow G. et al. Vagus nerve stimulation in 16 children with refractory epilepsy. Epilepsia 1998;39(8):809–13.

46. Majoie H.J.M., Berfelo M.W., Aldenkamp A.P. et al. Vagus nerve stimulation in patients with catastrophic childhood epilepsy, a 2-year follow-up study. Seizure 2005;14(1):10–8. DOI: 10.1016/j.seizure.2004.02.003.

47. Majoie H.J., Berfelo M.W., Aldenkamp A.P. et al. Vagus nerve stimulation in children with therapy‐resistant epilepsy diagnosed as Lennox–Gastaut syndrome: clinical results, neuropsychological effects, and cost‐effectiveness. J Clin Neurophysiol 2002;18:419–28.

48. Malow B., Edwards J., Marzec M. et al. Effects of vagus nerve stimulation on respiration during sleep. A pilot study. Neurology 2000;55(10):1450–4. DOI: 10.1212/wnl.55.10.1450.

49. Marques C.M., Caboclo L.O., da Silva T.I. et al. Cognitive decline in temporal lobe epilepsy due to unilateral hippocampal sclerosis. Epilepsy Behav 2007;10(3):477–85. DOI: 10.1016/j.yebeh.2007.02.002.

50. Morris G.L., Mueller W.M. Long-term treatment with vagus nerve stimulation in patients with refractory epilepsy. Neurology 1999;53:1731–5.

51. Murphy J.V., Hornig G.W., Schallert G.S., Tilton C.L. Adverse events in children receiving intermittent left vagal nerve stimulation. Pediatr Neurol 1998;19(1):42–4.

52. Murphy J.V., Torkelson R., Dowler I. et al. Vagal nerve stimulation in refractory epilepsy: the first 100 patients receiving vagal nerve stimulation at a pediatric epilepsy center. Arch Pediatrics Adolesc Med 2003;157(6):560–4. DOI: 10.1001/archpedi.157.6.560.

53. Murphy J.V. Left vagal nerve stimulation in children with medically refractory epilepsy. J Pediatr 1999;134(5):563–6.

54. Nagarajan L., Walsh P., Gregory P., Lee M. VNS therapy in clinical practice in children with refractory epilepsy. Acta Neurol Scand 1001;105:13–7.

55. Orosz I., McCormick D., Zamponi N. et al. Vagus nerve stimulation for drug-resistant epilepsy: a European long-term study up to 24 months in 347 children. Epilepsia 2014;55(10):1576–84. DOI: 10.1111/epi.12762.

56. Panebianco M., Rigby A., Weston J., Marson A.G. Vagus nerve stimulation for partial seizures. Cochrane Database Syst Rev 2015;(4):CD002896. DOI: 10.1002/14651858.CD002896.pub2.

57. Parker A.P., Polkey C.E., Binnie C.D. et al. Vagal nerve stimulation in epileptic encephalopathies. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):778–82. DOI: 10.1542/peds.103.4.778.

58. Patwardhan R.V., Stong B., Bebin E.M. et al. Efficacy of vagal nerve stimulation in children with medically refractory epilepsy. Neurosurgery 2000;47(6):1353–7.

59. Penry J.K., Dean J.C. Prevention of intractable partial seizures by intermittent vagal stimulation in humans: preliminary results. Epilepsia 1990;31(suppl 2):40–3.

60. Roosevelt R.W., Smith D.C., Clough R.W. et al. Increased extracellular concentrations of norepinephrine in cortex and hippocampus following vagus nerve stimulation in the rat. Brain Res 2006;1119(1):124–32.

61. Rossignol E., Lortie A., Thomas T. et al. Vagus nerve stimulation in pediatric epileptic syndromes. Seizure 2009;18(1):34–7. DOI: 10.1016/j.seizure.2008.06.010.

62. Sabaz M., Lawson J.A., Cairns D.R. et al. The impact of epilepsy surgery on quality of life in children. Neurology 2006;66(4):557–61. DOI: 10.1212/01.wnl.0000197788.38783.09.

63. Serdaroglu A., Arhan E., Kurt G. et al. Long term effect of vagus nerve stimulation in pediatric intractable epilepsy: an extended follow-up. Childs Nerv Syst 2016;32(4):641–6. DOI: 10.1007/s00381-015-3004-z.

64. Shahwan A., Bailey C., Maxiner W., Harvey A.S. Vagus nerve stimulation for refractory epilepsy in children: More to VNS then seizure frequency reduction. Epilepsia 2009;50(5):1220–8.

65. Spanaki M.V., Allen L.S., Mueller W.M., Morris G.L. Vagus nerve stimulation therapy: 5-year or greater outcome at a university-based epilepsy center. Seizure 2004;13(8):587–90.

66. Spindler P., Bohlmann K., Straub H.B. et al. Effects of vagus nerve stimulation on symptoms of depression in patients with difficult-to-treat epilepsy. Seizure 2019;69:77–9. DOI: 10.1016/j.seizure.2019.04.001.

67. Spuck S., Tronnier V., Orosz I. et al. Operative and technical complications of vagus nerve stimulator implantation. Neurosurgery 2010;67(2 suppl operative): 489–94. DOI: 10.1227/NEU.0b013e3181f88867.

68. Terra V.C., Furlanetti L.L., Nunes A.A. et al. Vagus nerve stimulation in pediatric patients: is it really worthwhile? Epilepsy Behav 2014;31:329–33. DOI: 10.1016/j.yebeh.2013.10.011.

69. Thompson E.M., Wozniak S.E., Roberts C.M. et al. Vagus nerve stimulation for partial and generalized epilepsy from infancy to adolescence. J Neurosurg Pediatr 2012;10(3):200–5. DOI: 10.3171/2012.5.PEDS11489.

70. Ulate-Campos A., Cean-Cabrera L., PetanasArgemi J. et al. Vagus nerve stimulator implantation for epilepsy in a paediatric hospital: outcomes and effect on quality of life. Neurologia 2015;30(8):465–71. DOI: 10.1016/j.nrl.2014.04.014.

71. Wang H.J., Tan G., Zhu L.N. et al. Predictors of seizure reduction outcome after vagus nerve stimulation in drug-resistant epilepsy. Seizure 2019;66:53–60. DOI: 10.1016/j.seizure.2019.02.010.

72. Wasade V.S., Schultz L., Mohanarangan K. et al. Long-term seizure and psychosocial outcomes of vagus nerve stimulation for intractable epilepsy. Epilepsy Behav 2015;53:31–6. DOI: 10.1016/j.yebeh.2015.09.031.

73. Wheless J.W., Maggio V. Vagus nerve stimulation therapy in patients younger than 18 years. Neurology 2002;59(6 suppl 4):S21–5. DOI: 10.1212/wnl.59.6_suppl_4.s21.

74. You S.J., Kang H.C., Kim H.D. et al. Vagus nerve stimulation in intractable childhood epilepsy: a Korean multicenter experience. J Korean Med Sci 2007;22(3):442–5. DOI: 10.3346/jkms.2007.22.3.442.

75. Zaaimi B., Grebe R., Berquin.P., Wallois F. Vagus nerve stimulation induces changes in respiratory sinus arrhythmia of epileptic children during sleep. Epilepsia 2009;50(11):2473–80. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2009.02190.x.

Стимуляция блуждающего нерва (VNS-терапия)

Это метод адьювантной терапии при лечении фармакорезистентной эпилепсии, используется как метод паллиативного лечения у пациентов, которым хирургия не показана и направлен:

  • на уменьшение частоты приступов;
  • улучшение качества жизни пациентов.

Представляет собой хроническую электростимуляцию левого блуждающего нерва с помощью имплантируемого стимулятора.

Применяется с 1997 г. у больных с эпилепсией.

Патофизиологической основой эффекта периодической вагальной стимуляции является стимуляция вегетативных нервных путей. Помимо хронической периодической стимуляции, может выполняться экстренная стимуляция «по запросу».

Хирургическая процедура заключается в наложении электрода на блуждающий нерв в области шеи между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Для уменьшения побочного влияния на сердце используется левый блуждающий нерв.

Точные механизмы, лежащие в основе эффекта стимуляции блуждающего нерва, а также мишень его действия в центральной нервной системе достоверно неизвестны.

Противоэпилептический механизм действия стимуляции блуждающего нерва объясняется активацией восходящей ретикулярной формации ствола головного мозга, которая, в свою очередь, оказывает влияние на структуры переднего мозга, десинхронизируя электрическую активность нейронов коры головного мозга.

Хроническая электрическая стимуляция блуждающего нерва блокирует вольтажзависимые ионные каналы (Na+, Ca+), усиливает кровоток в мозжечке, таламусе, коре мозга, значительно повышает выработку тормозных медиаторов мозга (ГАМК, глицин), ослабляет глутаматэргическое возбуждение, а также вызывает десинхронизацию ЭЭГ, повышая активирующие влияния ретикулярной формации, тем самым, подавляя корковую эпилептиформную активность.

К побочным эффектам относятся хриплость голоса и кашель, возникающие во время стимуляции, и дискомфорт в области шеи. В среднем по пациентам удается достигнуть снижения количества приступов за год на 45%. Несмотря на то, что лишь у немногих достигается полная ремиссия, у значительного количества пациентов улучшается качество жизни.

Показания:

  • любые формы некурабельной фармакорезистентной эпилепсии, не подлежащей хирургическому лечению;
  • фокальная, мультфокальная;
  • генерализованная;
  • включая синдромы Ленокса –Гасто, Ландау-Клефнера.

Противопоказания:

  • нарушения сердечного ритма;
  • беременность и лактация;
  • прогрессирующие неврологические или системные заболевания;
  • бронхиальная астма;
  • хронические обструктивные заболевания легких;
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
  • вагальные синкопальные состояния;
  • сахарный диабет 1-го типа.

Стимуляция блуждающего нерва | Университетская клиника г. Фрайбурга

В процессе исследования пациентов с фокальными эпилепсиями, у которых сравнивалась разная интенсивность стимуляции, была доказана эффективность этого вида лечения. Стимуляция вагуса также показала положительные результаты при лечении пациентов с впервые выявленной эпилепсией, но эти данные пока менее убедительны. К сожалению, стимуляция вагуса подходит не всем пациентам. Так же, как и при медикаментозной терапии, трудно предугадать ее эффективность.

Дополнительные положительные эффекты стимуляции вагуса

Помимо избавления от эпилептических приступов, стимулятор вагуса имеет ряд других положительных действий:

  • Улучшение концентрации
  • Улучшение настроения
  • С 2007 г. стимуляция вагуса является также методом лечения депрессий
  • Повышение качества жизни у большинства пациентов

Все эти действия могут проявляться в особенности у тех пациентов, которые уже принимают медикаменты и назначение дополнительного, противоэпилептического препарата может увеличить риск появления побочных эффектов.

Какие побочные действия имеет стимуляция вагуса?

Более половины пациентов жалуются на осиплость в голосе во время стимуляции. Однако на время разговора стимулятор можно отключить. Другими побочными эффектами стимуляции блуждающего нерва могут быть боли в горле и затруднения при глотании. Стимуляция в целом переносится хорошо; в практике практически не встречаются пациенты, прервавшие лечения из-за возникновения побочных действий. Еще одним преимуществом стимуляции является то, что ее сочетание с медикаментами не приводит к увеличению побочных эффектов. Некоторые исследования свидетельствуют об улучшении внимательности и повышении качества жизни при данном виде лечения. Никаких расстройств нейропсихологического характера таких, как нарушение памяти и понимания речи у пациентов не наблюдалось.

Подходит ли Вам стимуляция вагуса?

Если эпилепсия не поддается медикаментозному лечению, а оперативное вмешательство по каким-то причинам невозможно, тогда в качестве альтернативы может быть проведена стимуляция вагуса. Детали этой процедуры должны быть подробно обсуждены с лечащим врачом. Противопоказаниями к стимуляции блуждающего нерва являются сердечные и легочные заболевания, затруднения при глотании или требующая лечения язва желудка.

Практические советы

  • Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) после имплантации возможно лишь со специальной головной катушкой. При использовании катушек для тела существует опасность перегрева электродов. Магнит не должен попадать в помещение магнитно-резонансной томографии.
  • При перелетах необходимо проинформировать сотрудников службы безопасности о необходимости прохождения специального контроля.
  • Необходимо помнить о том, что непосредственная близость магнита может повредить информацию, хранящуюся на магнитных носителях (кредитных или дебетовых картах).

КОГДА ПРЕПАРАТЫ ОТ ПРИСТУПОВ ЭПИЛЕПСИИ СТАНОВЯТСЯ БЕССИЛЬНЫ…

СТИМУЛЯЦИЯ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА: КОГДА ПРЕПАРАТЫ ОТ ПРИСТУПОВ ЭПИЛЕПСИИ СТАНОВЯТСЯ БЕССИЛЬНЫ…

Об одном из  методов оперативного лечения болезни рассказывает нейрохирург Президентской клиники – Азат Шпеков.
 
У эпилепсии много имен. За все время своего существования человечество именовало эту болезнь по-разному в зависимости от восприятий самой эпохи: у римлян и древних греков эпилепсия считалась проявлением божественного, отсюда и ее название «геркулесова болезнь», то есть если ей могли болеть, то лишь полубоги, наделенные неописуемой силой тела. Впрочем, от священной болезни она спустя некоторое время снизошла до «демонической», «дурной», «лунной», «падучей», пока не стала известна всему миру под нейтральным научным определением – эпилепсия. Хотя это слово тоже восходит к прошлому и означает на древнегреческом «схваченный» или «пойманный».

 

СХВАЧЕННЫЕ И ПОЙМАННЫЕ

Это определение все же, как никакое прежде, описывает реальное состояние человека не  только в момент «удара»: больной, как правило, схвачен  и пойман  в тиски болезни даже тогда, когда приступа нет, ведь он  может произойти в любой момент. Внешне симптомы эпилепсии могут проявляться совершенно по-разному: от судорог с пеной во рту до довольно «тихих» приступов, во время которых больной может просто временно терять сознание, и  потом снова приходить в себя.  Но вопреки тому, что происходит снаружи, в головном мозге развитие действий всегда неизменно – эпилепсию вызывают аномальные разряды нейронов, которые могут сосредоточиться как в одной «точке» головного мозга, так и  простираться на его обоих полушариях.
«Один процент населения болеет эпилепсией во всех странах. Если у нас проживает 17 миллионов, то 170 тысяч точно поражены этим диагнозом. Хотя в нашей стране цифра, возможно, еще больше, так как в некоторых случаях пациентам назначают неверную диагностику и неэффективное лечение. У нас были такие пациенты, которым ранее неправильно лечили болезнь: они получали не ту дозу, либо им выписывали не тот препарат». 

 

Азат Шпеков – один  из создателей уникального для нашей страны Центра Эпилептологии. Такого еще не было. Он задуман для того, чтобы не просто помочь людям с диагнозом: в Центре будут собирать и анализировать данные о болезни,  а также вести пациентов – тех, кто впервые сталкивается с эпилепсией; тех, кто с ней уже знаком и долгие годы «усмиряет» припадки с помощью таблеток; и тех, для кого единственный эффективный способ борьбы – операция.  Но и она, по  словам доктора, чаще всего лишь следствие неправильной терапии, ведь  при верном подборе препаратов и расчете дозы – эпилепсия излечима. 
«Как это происходит? Человек заболел эпилепсией, ему назначили препарат, и приступы вроде бы уменьшились. Он может принимать таблетки несколько лет, приступы уже случаются реже. При правильной терапии врач уменьшает дозу и, в конце концов, избавляет пациента и от приступов и от препаратов. Но чаще всего происходит иначе: пациентам назначают неэффективное лечение: он либо принимал низкую дозу, либо перенес различные виды приступов, которые лечили большим количеством препаратов. И если в таком случае назначить менее эффективный препарат, такой больной не будет излечен никогда».

 

ВЫХОД ЧЕРЕЗ БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Пациенты, которые больше не реагируют на препараты, и оказываются  в списке оперируемых. Но прежде чем попасть на стол к нейрохирургу, врачи проводят исследование головного мозга, чтобы выявить, где располагаются те самые аномальные нейроны, вызывающие приступы. Потому в процессе подготовки к операции участвуют разные сферы медицины. В случае нашей больницы – ее разные отделения: больных исследуют на магнитно-резонансном томографе (МРТ), чтобы «поймать» очаг, а также, при необходимости, направляют  в отделение ядерной медицины, где головной мозг  пациента сканируют на позитронно-эмисионном томографе (ПЭТ), чтобы выявить «природу» пораженной области и понять масштаб изменений в ней. 
После такого исследования пациента направляют уже на операцию, во время которой хирурги вырезают (слово позаимствовано у специалистов-прим.авт.) пораженные участки. Но здесь стоит  отметить, что такая операция возможна только в том случае, если «бунтующие» клетки головного мозга сосредоточены компактно и локально, в одном месте. При обратном раскладе,  когда очагов много и они разбросаны в разных  частях нашего «процессора», хирурги прибегают к стимуляции блуждающего нерва (vagus nerve stimultion).

 

«Блуждающий нерв находится в составе эпилептической системы. В мозге есть такая гипотетическая эпилептическая система, и если бы ее не было, то тогда эпилепсия убивала бы каждого больного этим диагнозом. И многолетние опыты в мировой науке привели к тому, что если стимулировать этот vagus — блуждающий нерв, то приступов становится все меньше и меньше. Но это не основной метод лечения. Оно рекомендовано тем, у кого сложно либо совершенно невозможно  обнаружить очаг и его вырезать. Например, у больного может быть много очагов на обоих полушариях, или же они расположены в функционально значимой зоне. И последующая операция, может сказаться на зрении, слухе, движении в целом».

 

Такая операция проводится не на головном мозге, а на шее, где как раз и расположен тот самый блуждающий нерв. Хирурги делают  надрез на шее и  буквально обволакивают нерв электродами — по ним в дальнейшем проходят электрические сигналы, исходящие из стимулятора (он вшивается в предплечье). По блуждающему нерву – эти самые сигналы попадают в головной мозг и уже там воздействуют на пораженные клетки. 
«Пациент должен обследоваться у нас постоянно в течение первых двух недель, так как этот нерв генерирует сердце, поэтому его стимуляцию мы должны увеличивать постепенно. Если сделать все резко, то сердце может даже остановится».

 

При этом сама стимуляция, конечно, не  является панацеей: для того, чтобы усилить эффект операции, больному дополнительно прописывают препараты.  Главная заслуга операции в том, что искусственные стимулы предупреждают развитие  припадков, и  их в жизни пациента случается все меньше, постепенно освобождая его от «схваченной» и «пойманной» болезни.

VNS Терапия

LivaNova – международная высокотехнологичная медицинская компания, образованная в результате слияния двух крупнейших производителей Sorin Group и Cyberonics, является одним из мировых лидеров в области кардиохирургии, аритмологии и нейромодуляции. В основе компании лежит пятидесятилетний опыт и неустанная работа специалистов, направленная на улучшение жизни пациентов во всем мире. Компания LivaNova представлена более чем в 100 странах, с головным офисом в Лондоне. По всему миру компания насчитывает более 3500 сотрудников.

Компания LivaNova является основоположником в области технических решений для лекарственно-устойчивых форм эпилепсии. Стимуляция блуждающего нерва (VNS-терапия) при эпилепсии — это самый доказанный по эффективности метод нейромодуляции. Более 100 000 пациентов по всему миру успешно используют VNS-терапию. У людей, применяющих  данную  технологию, значительно сокращается количество, тяжесть и интенсивность приступов, эпилепсия становится более контролируемой. Также улучшается качество их жизни.


О VNS-терапии

Устройство для VNS-терапии посылает небольшие электрические импульсы через блуждающий нерв в области мозга, которые связаны с возникновением приступов эпилепсии, и за счет этого позволяет контролировать их.

Целью применения VNS-терапии является предотвращение приступов эпилепсии, а если приступ все-таки начался, – его прекращение.

VNS-терапия это:

  • Дополнительная терапия при парциальных и генерализованных приступах.
  • Подходит для детей и взрослых.
  • Имплантируется в ходе простой и непродолжительной процедуры.
  • Доказанная эффективность и безопасность.
  • Легкость дозирования.

Преимущества VNS-терапии:

  • Уменьшение частоты приступов.
  • Снижение продолжительности приступов.
  • Более быстрое восстановление после приступа.
  • Уменьшение тяжести приступов.
  • Сокращение приема лекарств.
  • Улучшение настроения, памяти и концентрации внимания.
  • Повышение качества жизни.

Основные компоненты системы VNS


 

 

 

 

 

 

Электростимуляция блуждающего нерва или VNS-терапия

Электростимуляция блуждающего нерва или VNS-терапия – это метод, который применяют для лечения эпилепсии. Несильные импульсы электрического тока находятся под контролем, благодаря их воздействию на организм, припадки эпилепсии уменьшают свою интенсивность,  а иногда и полностью прекращаются. Приступы происходят всё реже и легче переносятся пациентом.

Блуждающим нервом называют «канал», который связывает мозг с телом. Благодаря нему мозг способен контролировать работу внутренних органов. Также данный «канал связи» позволяет провести обратный сигнал: от тела до мозга. Способ стимуляции блуждающего нерва заключается в том, что под кожу пациента устанавливается миниатюрный аппарат – программируемый генератор электрических импульсов. Данный прибор имплантируют в области ключицы с левой стороны тела. Электроды аппарата прикрепляют к левому блуждающему нерву. Далее электростимулятор, выполняя заданную программу, начнёт подавать в головной мозг слабый сигнал электрического тока. Принцип работы прибора, по сути, напоминает кардиостимулятор.

Для усиления лечебного эффекта электростимуляцию блуждающего нерва проводят совместно с терапией лекарствами. В дальнейшем это позволяет уменьшить дозу потребления противоэпилептических препаратов. Указанная методика применима в случае лечения фармакорезистентной эпилепсии. Данный вид заболевания отличается тем, что не поддаётся коррекции медикаментами. Когда препараты не приносят желаемого результата, а оперативное вмешательство в организм также не целесообразно, оптимальным вариантом лечения станет стимуляция блуждающего нерва.

Преимущества представленного вида лечения

  • Уменьшается частота и интенсивность приступов эпилепсии.
  • Автоматический режим воздействия 24 часа в сутки.
  • Отсутствие побочных эффектов, которые могут быть у фармпрепаратов.
  • Усиление положительного действия лекарственных средств, сокращение их применения в дальнейшем.
  • Оказание положительного воздействия на организм пациента при таких формах заболевания, которые не поддаются коррекции с помощью лекарств.

Как устанавливают устройство

Прибор устанавливают, делая разрезы небольших размеров в области шеи. Далее устройство вживляют под кожу в области левой ключицы, а на блуждающий нерв с левой стороны тела имплантируют электроды. Размеры стимулятора: 4 на 1 см. После процесса имплантации прибора, на коже будет наблюдаться незначительная выпуклость. Операцию по установке аппарата проводят под общим наркозом.

Стимулятор предварительно программируют специалисты клиники. Врачи занимаются подбором и выставлением определенной частоты, интенсивности и продолжительности импульсов. Далее, наблюдая за переносимостью прибора пациентом, возможны изменения настроек стимулятора. Кроме того, пациенту вручается магнит: поднеся его к вживленному под кожу аппарату, он сразу будет чувствовать импульс. Таким образом, можно предотвращать приступ эпилепсии или уменьшать его интенсивность.

Устройство функционирует от заряда аккумулятора, которого должно хватить на несколько лет. Затем прибор заменяют.

Противопоказания к применению и возможные осложнения

Проведение VNS-терапии нежелательно при заболеваниях дыхательной и сердечнососудистой системы, а также при наличии установленного кардиостимулятора.

После процесса установки электростимулятора пациент может ощущать першение в горле, а также испытывать кашель и отдышку. Однако, данные симптомы носят кратковременный характер.

Не стоит забывать также и об операционных рисках, таких как кровопотеря, повреждение сосудов и нервов и др.

Врач обязан подробно рассказать пациенту о предстоящей операции и взвесить возможные риски, а также целесообразность применения VNS-терапии.

Правила предосторожности при наличии электростимулятора

  • Не находится в непосредственной близости от сильных магнитов.
  • Избегать посещения мест, которые противопоказаны лицам с установленным стимулятором.
  • При необходимости проведения МРТ обязательно сообщить врачу об установленном приборе.

В то же время, стоит отметить, что электронные бытовые устройства не влияют на стимулятор блуждающего нерва. Пациенты могут без вреда для организма пользоваться СВЧ печками и мобильными телефонами.

Стимуляция блуждающего нерва при судорогах

Что такое VNS-терапия

® ?

VNS Therapy ® (также называемый стимуляцией блуждающего нерва) одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в качестве дополнительной терапии для взрослых и детей от 4 лет и старше. Он одобрен для лечения очаговых или парциальных припадков, которые не поддаются лечению противосудорожными препаратами. Это называется лекарственно-устойчивой эпилепсией или рефрактерной эпилепсией.

  • Стимуляция блуждающего нерва (VNS) может предотвратить или уменьшить судороги, посылая регулярные мягкие импульсы электрической энергии в мозг через блуждающий нерв.
  • Терапия состоит из устройства, которое имплантируется под кожу в левой области груди. Электрод или проволока прикрепляют к устройству генератора и помещают под кожу. Проволока прикреплена или намотана вокруг блуждающего нерва на шее.
  • В амбулаторных условиях устройство запрограммировано на подачу импульсов или стимуляции через равные промежутки времени. Человеку не нужно ничего делать, чтобы это устройство работало.
  • Человек с устройством VNS обычно не осознает стимуляцию во время ее работы.
  • Если человек знает, когда происходит припадок, он может провести магнитом по генератору в левой области груди, чтобы послать дополнительный импульс стимуляции в мозг. У некоторых людей это может помочь остановить судороги.

Информационный бюллетень

Загрузите этот информационный бюллетень, чтобы узнать о VNS, о том, как это работает и кто может им пользоваться.

Как это работает?

Стимуляция блуждающего нерва (VNS) — это тип нейромодуляции. Он предназначен для изменения того, как работают клетки мозга, путем электростимуляции определенных участков, участвующих в припадках.

Блуждающий нерв является частью вегетативной нервной системы, которая контролирует функции организма, которые не находятся под произвольным контролем (например, частоту сердечных сокращений и дыхание). Блуждающий нерв отправляет информацию из мозга в другие части тела. Он также передает информацию от тела к мозгу.

  • Мы точно не знаем, как работает VNS. Исследования показали, что VNS может помочь контролировать судороги за счет:
    • Увеличение кровотока в ключевых областях мозга
    • Повышение уровня некоторых веществ в головном мозге (называемых нейротрансмиттерами), важных для контроля над судорогами
    • Изменение паттернов ЭЭГ (электроэнцефалограммы) во время припадка
  • 8 из 10 человек с эпилепсией могут иметь учащение пульса до приступа.
    • В более новых моделях VNS (AspireSR ® и SenTiva TM ) можно заметить быстрое увеличение частоты пульса. Это вызывает дополнительную стимуляцию, чтобы помочь остановить эти припадки.
    • Эти модели могут быть особенно полезны для людей, которые не знают, когда случаются припадки, если припадки не наблюдаются или если припадки происходят ночью.

Пожертвуйте для поддержки нашей миссии

Насколько полезна стимуляция блуждающего нерва?

Эта терапия не лечит эпилепсию.Он разработан, чтобы помочь контролировать припадки за счет уменьшения количества и тяжести припадков.

  • Первоначально у людей с ВНС в первые 3 месяца наблюдалось снижение количества приступов в среднем на 28%.
  • Обзор 65 человек, которые получали ВНС в течение 10 и более лет, показал улучшение контроля над приступами с течением времени. Судорожные припадки снизились на 36% через 6 месяцев, 58% через 4 года и 75% через 10 лет после установки VNS.
  • Другие способы, которыми VNS может помочь людям, были описаны в исследовании 112 взрослых с фокальной эпилепсией, которые не реагировали на лекарства.Люди были разделены на две группы: 1) терапия VNS и передовая медицинская практика, или 2) без VNS, но получили лучшую медицинскую практику. Информация собиралась за 1 год. Результаты этого исследования показали:
    • У некоторых людей время восстановления после припадка может быть короче.
    • 8 из 10 человек отметили улучшение качества жизни.
    • Около 6 из 10 сообщили о меньшем беспокойстве по поводу припадков и улучшении внимания.
    • Половина людей сообщили, что их припадки были менее тяжелыми.

Когда применяется стимуляция блуждающего нерва?

VNS используется для людей с рефрактерной или лекарственно-устойчивой эпилепсией. Это означает, что приступы не контролируются после приема как минимум 2 подходящих противосудорожных препаратов.

  • Это дополнительное лечение, что означает, что оно используется в дополнение к противосудорожным лекарствам. Для некоторых людей, когда VNS работает хорошо, доза или использование лекарства от судорог могут быть уменьшены.
  • VNS обычно используется, если человек не может перенести операцию по поводу эпилепсии или если операция не работает.
  • Иногда пациенту могут предложить ДНС, если операция невозможна по другим причинам.

Как мне узнать, могу ли я получить стимуляцию блуждающего нерва?

При рассмотрении VNS в идеале человека сначала осматривают в комплексном центре эпилепсии, чтобы убедиться, что все варианты были изучены и процедура подходит для него.

Вот несколько вопросов, которые необходимо задать.

Какой у вас тип припадков?

  • VNS не поможет при припадках, которые не являются эпилептическими и не связаны с электрической активностью мозга.
  • В первую очередь он показан при фокальных припадках, но люди с некоторыми типами генерализованных припадков, включая синдром Леннокса Гасто, также поправились.

Действительно ли эпилепсия является лекарственно устойчивой и неконтролируемой?

Есть ли другие проблемы со здоровьем, на которые может повлиять стимуляция блуждающего нерва?

  • Людям со значительной астмой или другими проблемами дыхания, апноэ во сне или некоторыми проблемами сердца можно рекомендовать не использовать стимуляцию блуждающего нерва.Иногда другие подобные медицинские проблемы могут усугубиться из-за VNS.
  • Любой, кто рассматривает возможность использования VNS (или любого другого устройства), должен сначала проконсультироваться у своего лечащего врача, чтобы убедиться, что это подходит им.
  • Люди с одним блуждающим нервом не подходят для проведения VNS.
  • Людям, у которых наблюдались нарушения сердечного ритма (аритмии) или низкая частота сердечных сокращений (брадикардия), не следует использовать настройки автостимуляции в новых моделях VNS.

Можете ли вы явиться в больницу или клинику для посещения программы и наблюдения за устройством?

  • Работайте со своей бригадой по эпилепсии заранее, чтобы узнать, как часто будут необходимы посещения и как долго они будут.
  • Попросите кого-нибудь из членов семьи или друга пойти с вами на прием, по крайней мере, вначале. Когда вы привыкнете к терапии, вы обычно можете идти в одиночку, но убедитесь, что вы можете путешествовать в одиночку.

Есть ли у вас поддержка со стороны семьи и друзей? Чувствуете ли вы эмоциональную готовность к этой процедуре?

  • Некоторых людей сначала беспокоит то, что им вставляют какое-то устройство, но они к этому привыкают.
  • Стимуляцию также можно отрегулировать, чтобы большинство людей ее не почувствовали.

Существуют ли разные типы или модели стимуляции блуждающего нерва?

За прошедшие годы технологии позволили добавлять новые функции. Сейчас есть 3 группы устройств.

Стандартные модели

Это самые ранние устройства. У них есть основные функции программирования.

  • Можно отрегулировать множество настроек. Обычно стимуляция проводится на 30 секунд каждые 5 минут. Кому-то лучше с разными настройками включения и выключения.
  • Магнит можно использовать для дополнительной стимуляции во время припадка.

AspireSR

® Модель

Эта модель была первой, которая автоматически обеспечивала стимуляцию при обнаружении периодов учащенного сердцебиения.

  • Исследования этой модели показали, что люди, у которых частота сердечных сокращений увеличивалась с припадками, могли получить дополнительную помощь с этой функцией автостимуляции.
  • Стимуляция также будет происходить при предварительно запрограммированных настройках в течение дня и ночи.
  • Магнит можно использовать для дополнительной стимуляции во время припадка.

SenTiva

TM Модель

Это новейшая модель стимуляции блуждающего нерва.

  • Запрограммированная стимуляция все еще может выполняться, но теперь количество стимуляции можно регулировать в разное время дня. (Например, день и ночь могут иметь разные настройки.)
  • Автостимуляция может быть применена, когда устройство обнаруживает период учащенного сердцебиения.
  • Магнит можно использовать даже при припадке.
  • Программирование может быть адаптировано для каждого человека. Например, программист может изменить настройки стимуляции, не приходя в больницу при каждом посещении.
  • Устройство можно настроить на определение того, лежит ли человек после припадка.

Ресурсы

Найдите специалиста по эпилепсии, который поможет вам изучить этот и другие варианты лечения.

Имплантаты VNS Therapy ® производятся компанией LivaNova (ранее Cyberonics, Inc.). Дополнительная информация для пациентов и врачей доступна на их веб-сайте (www.livanova.cyberonics.com).

Изображения на этой странице включены с разрешения LivaNova.

Свяжитесь с нашей горячей линией

Что такое стимуляция блуждающего нерва?

VNS-терапия или стимуляция блуждающего нерва — это способ контролировать приступы у людей, которые не реагируют на лекарства и могут не реагировать на операцию.

Блуждающий нерв передает информацию от шеи, груди и желудка к мозгу и обратно от мозга к этим областям.К важным функциям блуждающего нерва относится управление дыханием и речью, регулирование сердцебиения и регулирование движений желудка во время пищеварения.

В XIX веке ученые поняли, что судороги могут прекратиться, если активировать блуждающий нерв при надавливании на сонную артерию на шее. Позже исследователи обнаружили, что электрическая стимуляция блуждающего нерва может уменьшить судороги у животных, и клинические испытания были проведены на людях. В 1997 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило стимуляцию блуждающего нерва в качестве терапевтического вмешательства при трудноизлечимой фокальной или частичной эпилепсии у людей от 12 лет и старше.

Что такое VNS-терапия?

VNS Therapy состоит из устройства, помещаемого под кожу возле ключицы в левой части грудной клетки. Электрод, прикрепленный к генератору, затем подключается к блуждающему нерву на левой стороне шеи.

Предварительно запрограммированная стимуляция может доставляться от генератора в груди к блуждающему нерву. Настройки могут быть изменены медсестрой и врачом, обученным использованию VNS-терапии. Магнит также можно использовать для запуска импульсов стимуляции, когда случается припадок.

Насколько хорошо работает VNS-терапия?

Стимуляция срабатывает не сразу, но после нескольких месяцев терапии от 25 до 30% людей могут видеть, что приступы уменьшаются вдвое или более. Обычно контроль над приступами со временем улучшается, примерно у 45% людей, страдающих припадками, они уменьшаются, по крайней мере, наполовину после 1-2 лет терапии.

Полная свобода захвата с помощью VNS происходит только у небольшого количества людей. А у некоторых это вообще не работает.

VNS не считается заменителем противосудорожных препаратов.Люди продолжают принимать противосудорожные препараты при использовании VNS. Однако, если VNS работает, некоторые люди могут снизить количество или дозу лекарств и уменьшить побочные эффекты.

Каковы общие побочные эффекты VNS?

Побочные эффекты VNS обычно легкие, включая охриплость и кашель, покалывание и одышку. Обычно это происходит, когда человек привыкает к стимуляции.

Исследования показали, что эти побочные эффекты могут возникнуть у 29% людей в первый год и не более чем у 3% на третьем году использования VNS.

Расскажите подробнее о VNS

  • Более 60 000 человек во всем мире имплантировали устройства VNS.
  • VNS не взаимодействует с лекарствами.
  • Нет никаких доказательств того, что VNS влияет на фертильность или причиняет вред развивающемуся ребенку во время беременности.
  • VNS имеет магнит, который можно носить с ремешком на запястье, как часы. Проведение магнита по устройству при появлении ауры (предупреждающего знака) может активировать устройство и у некоторых людей может остановить припадок.
  • VNS также одобрен FDA для лечения депрессии, не поддающейся лечению другими препаратами.

Обзор периферийных механизмов

Surg Neurol Int. 2012; 3 (Дополнение 1): S47 – S52.

Scott E. Krahl

1 Служба исследований и разработок, VA Greater Los Angeles Healthcare System, Лос-Анджелес, Калифорния

  • , США

    2 Отделение нейрохирургии, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

    , США

    1 Служба исследований и разработок, VA Greater Los Angeles Healthcare System, Лос-Анджелес, Калифорния

  • , США

    2 Отделение нейрохирургии, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

    , США

    * Соответствующий автор

    Поступила в редакцию 21 декабря 2011 г .; Принята в печать 22 декабря 2011 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Стимуляция блуждающего нерва (VNS) — это уникальное лечение эпилепсии, в котором периферическое вмешательство используется для лечения заболевания, которое полностью связано с патологическими событиями, происходящими в головном мозге.Чтобы понять, как стимуляция блуждающего нерва может быть использована для остановки припадков, необходимо понимание периферической анатомии и физиологии блуждающего нерва. В этом обзоре обсуждаются периферические аспекты блуждающего нерва с объяснением того, какие волокна и ветви участвуют в создании этих противоэпилептических эффектов, а также предположения о потенциале улучшения терапии.

    Ключевые слова: Эпилепсия, стимуляция блуждающего нерва, периферические нервы

    ВВЕДЕНИЕ

    Серия экспериментов, проведенных Забарой, продемонстрировала, что стимуляция блуждающего нерва (VNS) может быть использована для остановки экспериментально вызванных судорог у собак.[35] Эти открытия привели непосредственно к разработке коммерческого устройства VNS [30], которое было впервые клинически имплантировано в 1988 году Пенри и его коллегами. [22] После нескольких крупных клинических исследований Европейское сообщество одобрило использование VNS при судорогах в 1994 году, после чего в 1997 году было одобрено Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США. В настоящее время VNS используется более чем у 40 000 пациентов в качестве вспомогательного средства. терапию лекарственно-устойчивой эпилепсии и, на момент написания этой статьи, остается единственным одобренным FDA лечением рефрактерных припадков с помощью устройств.

    По сравнению с другими нейрохирургическими вмешательствами, при которых фокус удаляется хирургическим путем, VNS предлагает операцию с меньшим риском и меньшим количеством осложнений. [6] Операция включает размещение спиральных электродов на левом шейном блуждающем нерве с периодической стимуляцией, обеспечиваемой нейрокибернетическим протезом, подкожно имплантированным в верхнюю часть грудной клетки.

    Параметры стимула различаются; однако исследования показывают, что максимальной защиты от судорог можно добиться с помощью периодических стимулов с частотой 20–30 Гц.[35] Большинство пациентов в настоящее время подвергаются стимуляции с частотой 30 Гц с постоянным циклом стимуляции: 30 секунд включения и 5 минут паузы. [26] Клинические испытания показали, что устройство снижает частоту сложных парциальных припадков у большинства протестированных пациентов, при этом у 20-40% пациентов частота припадков снижается более чем на 50% [11,33]. [7,19], в то время как количество противоэпилептических препаратов (AED), необходимых для поддержания удовлетворительного контроля над приступами, уменьшается после VNS.[28]

    Побочные эффекты ВНС обычно ограничиваются кашлем и / или охриплостью голоса. Эти побочные эффекты могут быть повсеместно вызваны достаточной амплитудой VNS или шириной импульса, но они не являются необходимыми для получения терапевтического ответа. Часто эти побочные эффекты возникают при изменении настроек VNS, но обычно временные или могут быть немедленно устранены путем уменьшения соответствующих параметров VNS.

    VNS — это уникальное лечение эпилепсии, в котором периферическое вмешательство используется для лечения заболевания, которое полностью связано с патологическими событиями, происходящими в головном мозге.Хотя часто утверждается, что терапевтические механизмы VNS до конца не выяснены, из многочисленных исследований ясно, что активация афферентов блуждающего нерва посредством электрической стимуляции прямо и косвенно влияет на четко определенные схемы мозга, связанные с припадками.

    Чтобы понять, как стимуляция блуждающего нерва может быть использована для остановки припадков, критически важно понимание периферической анатомии и физиологии блуждающего нерва и его центральных проекций. В этом обзоре обсуждаются только периферические аспекты блуждающего нерва, объясняющие, какие волокна и ветви участвуют в противоэпилептических эффектах ВНС.О центральных механизмах VNS мы поговорим отдельно.

    АНАТОМИЯ блуждающего нерва

    Блуждающий нерв — латинское слово, означающее «блуждание». Название намекает на сложность связей, которые ветви этого нерва образуют внутри тела. Блуждающий нерв представляет собой смесь афферентных сенсорных и эфферентных моторных волокон, путешествующих вместе по общему пути, каждое из которых имеет собственное происхождение, предназначение и порог активации.

    Несмотря на то, что в большинстве вводных текстов акцент делается на моторных эффектах блуждающего нерва, сенсорные афференты намного превосходят моторные эффекты, составляя примерно 65–80% всех блуждающих волокон.[9] Блуждающий нерв содержит жаберные и висцеральные двигательные компоненты, а также висцеральные и общие сенсорные компоненты. Большинство сенсорных афферентов передают в мозг информацию о внутренней среде, в то время как большинство моторных эфферентов обеспечивают парасимпатический отток к органам. Эти волокна выходят из мозгового вещества или входят в него 8–10 корешками с обеих сторон и сливаются в нервный ствол, который проходит через яремное отверстие. Все основные органы грудной клетки и брюшной полости иннервируются блуждающим нервом, обеспечивая обильное взаимодействие мозга и тела.

    Эфферентные волокна

    Жаберные двигательные волокна блуждающего нерва иннервируют скелетные мышцы шеи и лица. Тела этих волокон расположены в ядре ambiguus. Волокна выходят из ствола блуждающего нерва по трем основным ветвям. Глоточная ветвь обеспечивает большую часть моторной иннервации глотки, полосатых мышц мягкого неба и части языка. Верхняя ветвь гортани снабжает нижнюю констрикторную и перстнещитовидную мышцы гортани и глоточное сплетение.Возвратная ветвь гортани отходит от ствола блуждающего нерва более дистально, чем другие, и следует довольно окольным путем, иннервируя все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной железы. Левая возвратная гортанная ветвь проходит под аортой, а правая ветвь проходит под подключичной артерией.

    Висцеральные моторные преганглионарные волокна берут начало в дорсальном моторном ядре блуждающего нерва, за исключением кардиомоторных нейронов, которые, вероятно, берут начало в ядре ambiguus. [25] Эти преганглионарные волокна синапсы на ганглиях обеспечивают парасимпатическую иннервацию обширной сердечно-легочной и желудочно-кишечной систем, а также желез слизистой оболочки глотки и гортани.Последние обслуживаются глоточной, верхней гортанной и возвратной гортанной ветвями, соответственно, по описанным выше путям.

    Легочные, пищеводные и сердечные моторные ветви покидают стволы блуждающего нерва в различных точках шеи и грудной клетки, а также синапсы в ганглиях в пределах их мишени. Легочные ветви выходят из ствола в грудную полость и вместе с волокнами ганглиев грудного симпатического ствола образуют переднее и заднее легочные сплетения.Эти легочные ветви иннервируют гладкие мышцы бронхов. Пищеводные сплетения также образуются из ветвей блуждающего нерва в грудной полости по всей длине пищевода. Эти волокна иннервируют гладкие мышцы пищевода. Сердце обслуживается несколькими ветвями с каждой стороны: верхняя и нижняя шейные сердечные ветви, которые покидают основной ствол у человека примерно на уровне щитовидной железы, и грудная сердечная ветвь, которая выходит, когда ствол блуждающего нерва проходит рядом с ней. сердце.Левое и правое сердечные моторные волокна иннервируют сердце асимметрично, причем волокна исходят из левого блуждающего нерва, снабжающего атриовентрикулярный (АВ) узел (вызывая снижение проводимости), а волокна из правого блуждающего нерва иннервируют синоатриальный (СА) узел (уменьшая деполяризацию). частоты и вызывая брадикардию). [21] Остальные моторные волокна блуждающего нерва проходят по пищеводу через пищеводное сплетение диафрагмы. Подсчитано, что 75% висцеральных моторных волокон, присутствующих в стволе блуждающего нерва, проецируются в поддиафрагмальные органы.[23]

    Афферентные волокна

    Подавляющее большинство волокон блуждающего нерва представляют собой небольшие немиелинизированные афференты. [9] Большинство этих немиелинизированных афферентов представляют собой висцеральные сенсорные волокна, несущие информацию из желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и селезенки. [5] Почти все висцеральные сенсорные волокна кодируют не болевые ощущения, такие как чувство голода, сытости и тошноты, которые никогда не достигают сознательного уровня осознания. Небольшой процент этих волокон может также передавать информацию о висцеральной боли от сердца, пищевода и трахеи.[18] Эти волокна соединяются на шейном уровне более крупными миелинизированными афферентами блуждающего нерва, идущими от барорецепторов, расположенных в дуге аорты и легочных дыхательных путях, а также от хеморецепторов, расположенных в теле аорты. Стимуляция этих сердечных и легочных волокон может привести к рефлекторному замедлению дыхания (рефлекс Геринга – Брейера), брадикардии и сужению сосудов.

    Общие сенсорные волокна имеют гораздо менее обширное поле, чем обширная висцеральная сенсорная система. Общие сенсорные волокна несут информацию о прикосновении, боли и температуре от уха и частей глотки и гортани.Волокна ветви ушной раковины, иннервирующей ушную раковину и слуховой проход, напрямую входят в яремный (верхний блуждающий) ганглий, не соединяясь с стволом блуждающего нерва. Напротив, общие сенсорные волокна из глотки и гортани присоединяются к двигательным волокнам в верхних или возвратных ветвях гортани, причем их клеточные тела расположены в узловом (нижнем блуждающем) ганглии. Все общие сенсорные волокна в конечном итоге синапсы в спинномозговом ядре тройничного нерва.

    ТИПЫ ВОЛОКНА ВЛАГАЛА, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТАХ VNS

    Понимание расположения электрода VNS на стволе блуждающего нерва и оценка побочных эффектов, вызванных VNS, может дать ценную информацию о ветвях блуждающего нерва и типах волокон, которые активируются во время клинических VNS.Электроды VNS имплантируются на левый шейный ствол блуждающего нерва, примерно на 8 см выше ключицы. За исключением возвратной ларингеальной ветви, ушная, гортанная и глоточная ветви вряд ли будут активированы VNS, поскольку они выходят из основного ствола проксимальнее электродов VNS. То же самое можно сказать о верхних и нижних шейных ветвях сердца. Остальные блуждающие ветви и волокна, описанные выше, однако, присутствуют в стволе на уровне электрода VNS и, в зависимости от порога активации, как обсуждается ниже, могут или не могут стимулироваться с использованием обычных терапевтических параметров VNS.

    Маленькие немиелинизированные С-волокна составляют основную часть волокон шейного блуждающего нерва, активация которых должна приводить к целому ряду клинических побочных эффектов, включая сердечно-легочную и желудочно-кишечную системы. Эти побочные эффекты редко, если вообще наблюдаются у пациентов с терапевтически релевантными параметрами VNS, тем не менее, побуждают некоторых исследователей предполагать, что активации блуждающих С-волокон, вероятно, не происходит. [3,8] Исследования на животных, по-видимому, подтверждают это мнение.

    Ранние исследования VNS на крысах показали, что рекрутирование блуждающих С-волокон необходимо для подавления приступов.[34] В этих экспериментах различные параметры стимуляции VNS использовались, чтобы вызвать сложные потенциалы действия в изолированном блуждающем нерве анестезированных крыс. Параметры, необходимые для подавления приступов у бодрствующих крыс, вызывали максимальный ответ со стороны A-, B- и C-волокон изолированного блуждающего нерва у анестезированных крыс. Поскольку большие миелинизированные А-волокна и маленькие миелинизированные В-волокна имеют гораздо более низкие пороги активации, чем пороги активации, необходимые для подавления припадков у бодрствующих крыс, был сделан вывод, что активации этих волокон недостаточно для подавления припадков и что необходима активация С-волокон.Однако стимуляция у бодрствующего животного с хронической имплантацией вызывает электрическое шунтирование через тело, которое не моделируется точно при препарировании изолированного нерва. Следовательно, вполне вероятно, что параметры стимуляции, необходимые для того, чтобы вызвать подавление приступов у бодрствующих животных, несравнимы с параметрами, необходимыми для стимуляции С-волокон в изолированном блуждающем нерве.

    Избирательное и неинвазивное разрушение определенных типов волокон блуждающего нерва, тем самым устраняя эффекты их активации, может быть более предпочтительным методом определения того, какие типы волокон участвуют в подавлении судорог, вызванных VNS.В одном из таких экспериментов крыс предварительно систематически лечили капсаицином, селективным эксайтотоксином C-волокон или носителем. [15] Разрушение С-волокон было подтверждено тестированием химиочувствительности глаза; Отсутствие химиочувствительности указывает на то, что болевые волокна (которые в основном представляют собой С-волокна) были разрушены. Затем на левый шейный блуждающий нерв имплантировали манжетный электрод. Через два дня была проверена способность VNS подавлять генерализованные припадки пентилентетразола (PTZ). Тяжесть приступов у крыс, получавших носитель, во время VNS была значительно снижена по сравнению с исходной тяжестью.Крысы, получавшие капсаицин — тем самым разрушая большинство С-волокон в организме, включая блуждающий нерв — не снижали эффективность ВНС, несмотря на отсутствие химиочувствительности. В соответствии с клиническими наблюдениями [3,8] эти результаты демонстрируют, что активация вагусных С-волокон не требуется для получения подавления судорог, индуцированного ВНС; активации A- и / или B-волокон достаточно.

    Эти данные клинически важны, поскольку A- и B-волокна имеют гораздо более низкий порог активации по сравнению с C-волокнами, что снижает количество тока, необходимого для создания противоэпилептических эффектов VNS.Отсутствие привлечения С-волокон также важно, поскольку активация этих волокон может вызвать множество нежелательных побочных эффектов, которые не наблюдаются у большинства пациентов и могут сделать терапию невыносимой.

    ВЛАГАЛИЩНЫЕ ОТРАСЛИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ ЭФФЕКТЕ VNS

    В настоящее время VNS применяется только к левому шейному стволу блуждающего нерва, который содержит волокна возвратных ветвей гортани, сердечно-легочной и поддиафрагмальной ветвей блуждающего нерва. Поскольку эти ветви выполняют различные функции, не все ветви обязательно способствуют подавлению приступов, вызванных VNS.Фактически, данные свидетельствуют о том, что подавление приступов может быть достигнуто с помощью стимуляции меньших ветвей блуждающего нерва. В одном из таких исследований манжетный электрод был имплантирован крысам на вентральную (левую) поддиафрагмальную ветвь блуждающего нерва [14]. Через два дня была применена VNS или мнимая стимуляция, и судороги были вызваны с помощью PTZ. Реципрокная обработка проводилась через 48 часов, так что каждая крыса действовала как собственный контроль. Поддиафрагмальный ВНС значительно снизил тяжесть приступа по сравнению с исходным уровнем. Это уменьшение было сопоставимо с полученным с шейным VNS в предыдущих экспериментах, предполагая, что стимуляция поддиафрагмальных ветвей блуждающего нерва способна подавить припадки.Хотя избирательная стимуляция поддиафрагмальной ветви эффективна для подавления приступов, нельзя исключать роль других ветвей.

    СТИМУЛЯЦИЯ ЛЕВОГО ПРАВОГО БЛУДНИКА

    Калия и Месулам [13] обнаружили, что средняя линия и непарные внутренние органы, иннервируемые сенсорными и моторными волокнами блуждающего нерва, по большей части представлены двусторонне. Напротив, более двух третей проекций парных структур (таких как легкие и бронхи) остаются ипсилатеральными.Исследования на собаках показывают, что правосторонний ВНС приводит к большей степени брадикардии по сравнению с левосторонним ВНС. [24] Как обсуждалось выше, это происходит из-за асимметричной иннервации сердца, когда правосторонняя ВНС у собак активирует сердечные моторные эфференты, иннервирующие узел SA. Из-за этих ранних исследований на собаках обычно считается, что правостороннее ВНС не следует применять в клинических условиях. Фактически, одобренная FDA маркировка оборудования VNS гласит: «Система NCP показана для использования только для стимуляции левого блуждающего нерва в области шеи.Безопасность и эффективность лечения системой NCP для стимуляции правого блуждающего нерва не установлены ».

    К счастью, анатомия шейного отдела блуждающего нерва у собак и людей разная. Шейный ствол блуждающего нерва, в который обычно помещают электроды VNS у людей, не включает верхние или нижние сердечные ветви, тем самым сводя к минимуму клинически значимые побочные эффекты со стороны сердца независимо от стороны имплантата. Только 0,1% пациентов, которым имплантировали электроды VNS на левый ствол блуждающего нерва, испытывают временную асистолию во время интраоперационного тестирования.[2,29] Хотя хирурги прерывают установку имплантата примерно у половины этих пациентов, ни у одного пациента не возникло дальнейших сердечных осложнений, если электроды VNS оставлены на месте, [1] предполагая, что между VNS и интраоперационной анестезией может возникнуть взаимодействие, которое может усилить сердечно-сосудистую систему. эффекты во время операции. Фактически, тщательное наблюдение за пациентами, получающими VNS на срок до трех лет, не выявило клинически значимого воздействия на сердечную функцию [10]. Когда возникают интраоперационные кардиологические осложнения, возможные причины включают неправильное размещение электродов, непреднамеренную коллатеральную стимуляцию сердечных ветвей или аномальную анатомию блуждающего нерва из-за индивидуальных различий.[4]

    Если правосторонняя VNS безопасна, остается вопрос, эффективна ли она. В моделях на животных ответ положительный. В одном исследовании манжетный электрод был имплантирован в левый или правый шейный блуждающий нерв двум группам крыс. [16] Через два дня была инициирована VNS, затем была введена PTZ. Самая высокая стадия приступа, достигнутая в течение 15 минут, оценивалась слепым наблюдателем. Правосторонняя шейная VNS оказалась столь же эффективной, как и левосторонняя шейная VNS в подавлении этих PTZ-индуцированных судорог у крыс.В более позднем исследовании на животных анестезированным свиньям имплантировали манжетный электрод на шейный блуждающий нерв, а затем вызывали припадки спинного мозга с помощью местного применения пенициллина. ВНС шейки матки, независимо от того, применялась ли она на левой [31] или правой [32] стороне, значительно снизила эту судорожную активность.

    Это было клинически продемонстрировано в трех отдельных исследованиях. McGregor и его коллеги [17] опубликовали первый отчет о пациентах, которым была проведена правосторонняя ВНС.Все трое пациентов были детьми, которым была имплантирована левосторонняя система VNS, и эта система была эксплантирована из-за послеоперационной инфекции. Хотя эффективность не могла быть определена у одного из пациентов, потому что система была удалена перед началом, у двух других было достигнуто значительное снижение припадков от левостороннего ВНС. После нескольких попыток повторной имплантации оборудования на левой стороне, которые потерпели неудачу из-за стойкости инфекции, врачи решили попытаться разместить оборудование на правой стороне.Операции прошли без осложнений; Интраоперационные отведения не выявили влияния на сердечную функцию. Последующее холтеровское мониторирование пациентов не выявило послеоперационных сердечных эффектов, вызванных ВНС. У двух пациентов не наблюдалось заметных эффектов на дыхание; у третьего развилось реактивное заболевание дыхательных путей, вызванное физической нагрузкой, которое не поддавалось лечению. Этому пациенту была эксплантирована правосторонняя система, и респираторная проблема решена. Примечательно, что это был единственный пациент, у которого не было хорошего судорожного ответа на правосторонний ВНС.У обоих первых двух пациентов наблюдалось значительное уменьшение припадков с правосторонним ВНС, и лечение продолжалось без наблюдаемых побочных эффектов.

    Второй клинический отчет о правостороннем ВНС касался другого ребенка, который первоначально получал левосторонний ВНС, который впоследствии был удален из-за послеоперационной инфекции. [27] Из-за значительного фиброза вокруг левого ствола блуждающего нерва был принят правосторонний доступ. Интраоперационное обследование выявило выраженную брадикардию, но в послеоперационном периоде она не наблюдалась.Холтеровское мониторирование не выявило сердечных эффектов, так как параметры ВНС были увеличены. Пациент, который первоначально отреагировал на левосторонний ВНС снижением частоты приступов на 50%, вернулся к тому же уровню эффективности, хотя и с более высокой амплитудой стимуляции.

    Наконец, в третьем описании случая два взрослых пациента получили правостороннюю ВНС после того, как хирургические осложнения не позволили использовать левостороннюю ВНС. [20] Обоим пациентам без осложнений была выполнена правосторонняя хирургическая имплантация.Интраоперационные отведения не выявили сердечных приступов. Холтеровское мониторирование использовалось у обоих пациентов при включении устройств и после последующего увеличения амплитуды. Ни у одного из пациентов не было отмечено побочных эффектов со стороны сердца, и у обоих наблюдалось снижение частоты приступов как минимум на 50%.

    Возможная латерализация эффектов стимуляции блуждающего нерва

    В интересном исследовании были изучены пациенты с левосторонним ВНС с удивительными результатами. [12] Все 47 обследованных пациентов прошли предоперационное обследование, которое включало подробный клинический анамнез, магнитно-резонансную (МРТ) визуализацию и долгосрочную видеотелеметрию, которая фиксировала записи иктальных и межприступных событий, что позволяло исследователям по возможности локализовать начало припадка.Из этих исходных 47 пациентов 6 (13%) полностью избавились от припадков с левосторонним ВНС. После обзора всех предоперационных данных для определения прогностической переменной только одна переменная была независимо коррелирована с полной ремиссией приступов: отсутствие двусторонних межприступных эпилептиформных разрядов. То есть левостороннее ВНС приводило к отсутствию припадков только у пациентов, у которых были боковые межприступные выделения. Примечательно, что на вопрос о латеральности выделений исследователи сообщили, что у пяти из шести пациентов, у которых прекратились судороги из-за левостороннего ВНС, выделения были локализованы в левом (ипсилатеральном) полушарии (Янски и Эбнер, личное сообщение).

    Эти отчеты предоставляют важные подсказки, которые, возможно, долгое время упускались из виду из-за отчетов о ранних исследованиях на животных. Стимуляция правостороннего шейного блуждающего нерва представляется возможной как с точки зрения безопасности, так и с точки зрения эффективности. Во-вторых, латеральность эффектов VNS может быть важна для конечной цели любой терапии эпилепсии: полной ремиссии приступов. Эту гипотезу о латеральности еще предстоит систематически проверять, но интересно предположить, что правосторонняя или даже двусторонняя ВНС могут быть жизнеспособными альтернативами у пациентов, получающих неоптимальные результаты левосторонней ВНС.

    ВЫВОДЫ

    Уникальная анатомия блуждающего нерва обеспечивает удобную периферическую среду, в которой можно воздействовать на мозг без инвазивности внутричерепной хирургии. Хотя клиническая эффективность часто невысока, VNS оказалась успешной, во многом благодаря приемлемости для пациентов, безопасности и низкой частоте побочных эффектов. Будущие исследования, изучающие возможную латеральность эффектов VNS, которые могут привести к двустороннему VNS, и дальнейшее понимание избирательности волокон могут привести к улучшению терапевтического эффекта не только при эпилепсии, но также и при большой депрессии и других будущих показаниях VNS.

    Публикация этой рукописи стала возможной благодаря образовательному гранту от ELEKTA

    ССЫЛКИ

    1. Андриола М.Р., Розенцвейг Т., Влай С. Стимулятор блуждающего нерва (ВНС): индукция асистолии во время имплантации с последующей успешной стимуляцией. Эпилепсия. 2000; 41: 223. [Google Scholar] 2. Асконап Дж. Дж., Мур Д. Д., Зипес Д. П., Хартман Л. М.. Ранний опыт стимуляции блуждающего нерва для лечения эпилепсии: Сердечные осложнения. Эпилепсия.1998; 39: 193. [Google Scholar] 3. Банцетт РБ, Гуз А., Пайдарфар Д., Ши С.А., Шахтер СК, Лансинг Р.В. Кардиореспираторные параметры и ощущения во время стимуляции левого блуждающего нерва у пациентов с эпилепсией. Исследование эпилепсии. 1999; 35: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бен-Менахем Э. Стимуляция блуждающего нерва для лечения эпилепсии. Lancet Neurol. 2002; 1: 477–82. [PubMed] [Google Scholar] 5. Берту младший, Фокс Е.А., Паули Т.Л. Абдоминальные пути и центральное происхождение блуждающих волокон крыс, которые стимулируют желудочную кислоту.Гастроэнтерология. 1991; 100: 627–37. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кларк Б.М., Аптон А.Р., Гриффин Н.М., Худоба П. Баланс и когнитивные нарушения у двух пациентов с эпилепсией до и после стимуляции блуждающего нерва. Стимуляция Clin Electrophysiol. 1991; 14: 77–85. [PubMed] [Google Scholar] 7. ДеДжорджио С.М., Шахтер С.К., Хандфорт А., Салински М., Томпсон Дж., Усман Б. и др. Проспективное долгосрочное исследование стимуляции блуждающего нерва для лечения рефрактерных приступов. Эпилепсия. 2000; 41: 1195–200. [PubMed] [Google Scholar] 8.Элам М., Августинссон Л.Е., Бен-Менахем Э. Влияет ли стимуляция блуждающего нерва у пациентов с частичной эпилепсией на С-волокна блуждающего нерва? Неврология. 1993; 43: A161–2. [Google Scholar] 9. Фоли Дж.О., Дюбуа Ф. Количественные исследования блуждающего нерва у кошки. I. Соотношение сенсорных и моторных волокон. J Comp Neurol. 1937; 67: 49–97. [Google Scholar] 10. Галли Р., Лимбруно Ю., Пиццанелли С., Джорджи Ф. С., Люцембергер Л., Страта Г. и др. Анализ вариабельности RR у пациентов с лекарственно-устойчивой эпилепсией, хронически получавших стимуляцию блуждающего нерва.Auton Neurosci. 2003; 101: 52–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter SC, Uthman BM, Naritoku DK, Tecoma ES и др. Терапия стимуляцией блуждающего нерва при приступах с частичным началом: рандомизированное исследование с активным контролем. Неврология. 1998. 51: 48–55. [PubMed] [Google Scholar] 12. Janszky J, Hoppe M, Behne F, Tuxhorn I, Pannek HW, Ebner A. Стимуляция блуждающего нерва: предикторы свободы приступов. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 384–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13.Калия М, Месулам ММ. Проекции сенсорных и моторных компонентов блуждающего нерва у кошек стволом мозга: II. Гортанная, трахеобронхиальная, легочная, сердечная и желудочно-кишечная ветви. J Comp Neurol. 1980; 193: 467–508. [PubMed] [Google Scholar] 14. Krahl SE, Senanayake S, Handforth A. Стимуляция поддиафрагмального блуждающего нерва для подавления генерализованных судорог у крыс. Soc Neurosci Abstracts. 1999; 25: 1607. [Google Scholar] 15. Krahl SE, Senanayake SS, Handforth A. Разрушение периферических С-волокон не влияет на последующее подавление припадков у крыс, вызванное стимуляцией блуждающего нерва.Эпилепсия. 2001; 42: 586–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Krahl SE, Senanayake SS, Handforth A. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва снижает тяжесть генерализованного припадка у крыс так же эффективно, как и левосторонняя. Epilepsy Res. 2003; 56: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 17. МакГрегор А., Велес Дж., Баумгартнер Дж., Беттис Д. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва как лечение рефрактерной эпилепсии у людей. Эпилепсия. 2005. 46: 91–6. [PubMed] [Google Scholar] 18. Меллер С.Т., Гебхарт Г.Ф. Критический обзор афферентных путей и потенциальных химических медиаторов, участвующих в сердечной боли.Неврология. 1992; 48: 501–24. [PubMed] [Google Scholar] 19. Моррис ГЛ, Мюллер ВМ. Группа изучения стимуляции блуждающего нерва E01BE05, Долгосрочное лечение стимуляцией блуждающего нерва у пациентов с рефрактерной эпилепсией. Неврология. 1999; 53: 1731–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Навас М., Гарсия Наваррете Э., Паскуаль Дж. М., Карраско Р., Нуньес Дж. А., Шакур С. Ф. и др. Лечение рефрактерной эпилепсии у взрослых пациентов с помощью стимуляции правостороннего блуждающего нерва. Epilepsy Res. 2010; 90: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Pelleg A, Hurt CM, Soler-Baillo JM, Polansky M. Электрофизиолого-анатомические корреляты блуждающего рефлекса, запускаемого АТФ, у собак. Am J Physiol. 1993; 265: H681–90. [PubMed] [Google Scholar] 22. Пенри Дж. К., Дин Дж. К. Профилактика трудноизлечимых парциальных припадков с помощью периодической стимуляции блуждающего нерва у людей: предварительные результаты. Эпилепсия. 1990; 31: S40–3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Prechtl JC, Powley TL. Состав волокон брюшного влагалища крысы. Анат Эмбриол. 1990; 181: 101–15. [PubMed] [Google Scholar] 24.Рэндалл WC, Арделл JL. В кн .: Дифференциальная иннервация сердца. В кн .: Электрофизиология сердца и аритмии. Зипес Д., Джалиф Дж., Редакторы. Нью-Йорк: Грюн и Страттон; 1985. С. 137–44. [Google Scholar] 25. Саксон Д.В., Робертсон Г.Н., Хопкинс Д.А. Ультраструктура и синаптология неоднозначного ядра у крысы: полукомпактные и рыхлые образования. J Comp Neurol. 1996. 375: 109–27. [PubMed] [Google Scholar] 26. Schachter SC. Терапевтические эффекты стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии и последствия внезапной неожиданной смерти при эпилепсии.Clin Auton Res. 2006; 16: 29–32. [PubMed] [Google Scholar] 27. Спак С., Новак Г., Реннеберг А., Тронье В., Спернер Дж. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва у людей: эффективная терапия? Epilepsy Res. 2008; 82: 232–4. [PubMed] [Google Scholar] 28. Татум В.О., Джонсон К.Д., Гофф С., Феррейра Дж.А., Вейл, Флорида. Стимуляция блуждающего нерва и уменьшение количества лекарств. Неврология. 2001; 56: 561–3. [PubMed] [Google Scholar] 29. Tatum WO, 4th, Moore DB, Stecker MM, Baltuch GH, French JA, Ferreira JA, et al. Асистолия желудочков при стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии у человека.Неврология. 1999; 52: 1267–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Терри Р., Тарвер В. Б., Забара Дж. Имплантируемая нейрокибернетическая протезная система. Эпилепсия. 1990; 31: 33–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Таббс Р.С., Киллингсворт С.Р., Роллинз Д.Л., Смит В.М., Идекер Р.Э., Веллонс Дж. К. и др. Стимуляция блуждающего нерва для индуцированных судорог спинного мозга: понимание прекращения судорог. J Neurosurg. 2005. 102: 213–7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Таббс Р.С., Солтер Э.Г., Киллингсворт С., Роллинз Д.Л., Смит В.М., Идекер Р.Э. и др. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва подавляет индуцированные судороги спинного мозга.Clin Anat. 2007. 20: 23–6. [PubMed] [Google Scholar] 33. Группа по изучению стимуляции блуждающего нерва. Рандомизированное контролируемое исследование хронической стимуляции блуждающего нерва для лечения трудноизлечимых приступов. Неврология. 1995; 45: 224–30. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вудбери DM, Вудбери JW. Влияние стимуляции блуждающего нерва на экспериментально вызванные судороги у крыс. Эпилепсия. 1990; 31: S7–19. [PubMed] [Google Scholar] 35. Забара Дж. Подавление экспериментальных судорог у собак с помощью повторяющейся стимуляции блуждающего нерва.Эпилепсия. 1992; 33: 1005–12. [PubMed] [Google Scholar]

    Обзор периферийных механизмов

    Surg Neurol Int. 2012; 3 (Дополнение 1): S47 – S52.

    Scott E. Krahl

    1 Служба исследований и разработок, VA Greater Los Angeles Healthcare System, Лос-Анджелес, Калифорния

  • , США

    2 Отделение нейрохирургии, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

    , США

    1 Служба исследований и разработок, VA Greater Los Angeles Healthcare System, Лос-Анджелес, Калифорния

  • , США

    2 Отделение нейрохирургии, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния

    , США

    * Соответствующий автор

    Поступила в редакцию 21 декабря 2011 г .; Принята в печать 22 декабря 2011 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Стимуляция блуждающего нерва (VNS) — это уникальное лечение эпилепсии, в котором периферическое вмешательство используется для лечения заболевания, которое полностью связано с патологическими событиями, происходящими в головном мозге.Чтобы понять, как стимуляция блуждающего нерва может быть использована для остановки припадков, необходимо понимание периферической анатомии и физиологии блуждающего нерва. В этом обзоре обсуждаются периферические аспекты блуждающего нерва с объяснением того, какие волокна и ветви участвуют в создании этих противоэпилептических эффектов, а также предположения о потенциале улучшения терапии.

    Ключевые слова: Эпилепсия, стимуляция блуждающего нерва, периферические нервы

    ВВЕДЕНИЕ

    Серия экспериментов, проведенных Забарой, продемонстрировала, что стимуляция блуждающего нерва (VNS) может быть использована для остановки экспериментально вызванных судорог у собак.[35] Эти открытия привели непосредственно к разработке коммерческого устройства VNS [30], которое было впервые клинически имплантировано в 1988 году Пенри и его коллегами. [22] После нескольких крупных клинических исследований Европейское сообщество одобрило использование VNS при судорогах в 1994 году, после чего в 1997 году было одобрено Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США. В настоящее время VNS используется более чем у 40 000 пациентов в качестве вспомогательного средства. терапию лекарственно-устойчивой эпилепсии и, на момент написания этой статьи, остается единственным одобренным FDA лечением рефрактерных припадков с помощью устройств.

    По сравнению с другими нейрохирургическими вмешательствами, при которых фокус удаляется хирургическим путем, VNS предлагает операцию с меньшим риском и меньшим количеством осложнений. [6] Операция включает размещение спиральных электродов на левом шейном блуждающем нерве с периодической стимуляцией, обеспечиваемой нейрокибернетическим протезом, подкожно имплантированным в верхнюю часть грудной клетки.

    Параметры стимула различаются; однако исследования показывают, что максимальной защиты от судорог можно добиться с помощью периодических стимулов с частотой 20–30 Гц.[35] Большинство пациентов в настоящее время подвергаются стимуляции с частотой 30 Гц с постоянным циклом стимуляции: 30 секунд включения и 5 минут паузы. [26] Клинические испытания показали, что устройство снижает частоту сложных парциальных припадков у большинства протестированных пациентов, при этом у 20-40% пациентов частота припадков снижается более чем на 50% [11,33]. [7,19], в то время как количество противоэпилептических препаратов (AED), необходимых для поддержания удовлетворительного контроля над приступами, уменьшается после VNS.[28]

    Побочные эффекты ВНС обычно ограничиваются кашлем и / или охриплостью голоса. Эти побочные эффекты могут быть повсеместно вызваны достаточной амплитудой VNS или шириной импульса, но они не являются необходимыми для получения терапевтического ответа. Часто эти побочные эффекты возникают при изменении настроек VNS, но обычно временные или могут быть немедленно устранены путем уменьшения соответствующих параметров VNS.

    VNS — это уникальное лечение эпилепсии, в котором периферическое вмешательство используется для лечения заболевания, которое полностью связано с патологическими событиями, происходящими в головном мозге.Хотя часто утверждается, что терапевтические механизмы VNS до конца не выяснены, из многочисленных исследований ясно, что активация афферентов блуждающего нерва посредством электрической стимуляции прямо и косвенно влияет на четко определенные схемы мозга, связанные с припадками.

    Чтобы понять, как стимуляция блуждающего нерва может быть использована для остановки припадков, критически важно понимание периферической анатомии и физиологии блуждающего нерва и его центральных проекций. В этом обзоре обсуждаются только периферические аспекты блуждающего нерва, объясняющие, какие волокна и ветви участвуют в противоэпилептических эффектах ВНС.О центральных механизмах VNS мы поговорим отдельно.

    АНАТОМИЯ блуждающего нерва

    Блуждающий нерв — латинское слово, означающее «блуждание». Название намекает на сложность связей, которые ветви этого нерва образуют внутри тела. Блуждающий нерв представляет собой смесь афферентных сенсорных и эфферентных моторных волокон, путешествующих вместе по общему пути, каждое из которых имеет собственное происхождение, предназначение и порог активации.

    Несмотря на то, что в большинстве вводных текстов акцент делается на моторных эффектах блуждающего нерва, сенсорные афференты намного превосходят моторные эффекты, составляя примерно 65–80% всех блуждающих волокон.[9] Блуждающий нерв содержит жаберные и висцеральные двигательные компоненты, а также висцеральные и общие сенсорные компоненты. Большинство сенсорных афферентов передают в мозг информацию о внутренней среде, в то время как большинство моторных эфферентов обеспечивают парасимпатический отток к органам. Эти волокна выходят из мозгового вещества или входят в него 8–10 корешками с обеих сторон и сливаются в нервный ствол, который проходит через яремное отверстие. Все основные органы грудной клетки и брюшной полости иннервируются блуждающим нервом, обеспечивая обильное взаимодействие мозга и тела.

    Эфферентные волокна

    Жаберные двигательные волокна блуждающего нерва иннервируют скелетные мышцы шеи и лица. Тела этих волокон расположены в ядре ambiguus. Волокна выходят из ствола блуждающего нерва по трем основным ветвям. Глоточная ветвь обеспечивает большую часть моторной иннервации глотки, полосатых мышц мягкого неба и части языка. Верхняя ветвь гортани снабжает нижнюю констрикторную и перстнещитовидную мышцы гортани и глоточное сплетение.Возвратная ветвь гортани отходит от ствола блуждающего нерва более дистально, чем другие, и следует довольно окольным путем, иннервируя все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной железы. Левая возвратная гортанная ветвь проходит под аортой, а правая ветвь проходит под подключичной артерией.

    Висцеральные моторные преганглионарные волокна берут начало в дорсальном моторном ядре блуждающего нерва, за исключением кардиомоторных нейронов, которые, вероятно, берут начало в ядре ambiguus. [25] Эти преганглионарные волокна синапсы на ганглиях обеспечивают парасимпатическую иннервацию обширной сердечно-легочной и желудочно-кишечной систем, а также желез слизистой оболочки глотки и гортани.Последние обслуживаются глоточной, верхней гортанной и возвратной гортанной ветвями, соответственно, по описанным выше путям.

    Легочные, пищеводные и сердечные моторные ветви покидают стволы блуждающего нерва в различных точках шеи и грудной клетки, а также синапсы в ганглиях в пределах их мишени. Легочные ветви выходят из ствола в грудную полость и вместе с волокнами ганглиев грудного симпатического ствола образуют переднее и заднее легочные сплетения.Эти легочные ветви иннервируют гладкие мышцы бронхов. Пищеводные сплетения также образуются из ветвей блуждающего нерва в грудной полости по всей длине пищевода. Эти волокна иннервируют гладкие мышцы пищевода. Сердце обслуживается несколькими ветвями с каждой стороны: верхняя и нижняя шейные сердечные ветви, которые покидают основной ствол у человека примерно на уровне щитовидной железы, и грудная сердечная ветвь, которая выходит, когда ствол блуждающего нерва проходит рядом с ней. сердце.Левое и правое сердечные моторные волокна иннервируют сердце асимметрично, причем волокна исходят из левого блуждающего нерва, снабжающего атриовентрикулярный (АВ) узел (вызывая снижение проводимости), а волокна из правого блуждающего нерва иннервируют синоатриальный (СА) узел (уменьшая деполяризацию). частоты и вызывая брадикардию). [21] Остальные моторные волокна блуждающего нерва проходят по пищеводу через пищеводное сплетение диафрагмы. Подсчитано, что 75% висцеральных моторных волокон, присутствующих в стволе блуждающего нерва, проецируются в поддиафрагмальные органы.[23]

    Афферентные волокна

    Подавляющее большинство волокон блуждающего нерва представляют собой небольшие немиелинизированные афференты. [9] Большинство этих немиелинизированных афферентов представляют собой висцеральные сенсорные волокна, несущие информацию из желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и селезенки. [5] Почти все висцеральные сенсорные волокна кодируют не болевые ощущения, такие как чувство голода, сытости и тошноты, которые никогда не достигают сознательного уровня осознания. Небольшой процент этих волокон может также передавать информацию о висцеральной боли от сердца, пищевода и трахеи.[18] Эти волокна соединяются на шейном уровне более крупными миелинизированными афферентами блуждающего нерва, идущими от барорецепторов, расположенных в дуге аорты и легочных дыхательных путях, а также от хеморецепторов, расположенных в теле аорты. Стимуляция этих сердечных и легочных волокон может привести к рефлекторному замедлению дыхания (рефлекс Геринга – Брейера), брадикардии и сужению сосудов.

    Общие сенсорные волокна имеют гораздо менее обширное поле, чем обширная висцеральная сенсорная система. Общие сенсорные волокна несут информацию о прикосновении, боли и температуре от уха и частей глотки и гортани.Волокна ветви ушной раковины, иннервирующей ушную раковину и слуховой проход, напрямую входят в яремный (верхний блуждающий) ганглий, не соединяясь с стволом блуждающего нерва. Напротив, общие сенсорные волокна из глотки и гортани присоединяются к двигательным волокнам в верхних или возвратных ветвях гортани, причем их клеточные тела расположены в узловом (нижнем блуждающем) ганглии. Все общие сенсорные волокна в конечном итоге синапсы в спинномозговом ядре тройничного нерва.

    ТИПЫ ВОЛОКНА ВЛАГАЛА, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТАХ VNS

    Понимание расположения электрода VNS на стволе блуждающего нерва и оценка побочных эффектов, вызванных VNS, может дать ценную информацию о ветвях блуждающего нерва и типах волокон, которые активируются во время клинических VNS.Электроды VNS имплантируются на левый шейный ствол блуждающего нерва, примерно на 8 см выше ключицы. За исключением возвратной ларингеальной ветви, ушная, гортанная и глоточная ветви вряд ли будут активированы VNS, поскольку они выходят из основного ствола проксимальнее электродов VNS. То же самое можно сказать о верхних и нижних шейных ветвях сердца. Остальные блуждающие ветви и волокна, описанные выше, однако, присутствуют в стволе на уровне электрода VNS и, в зависимости от порога активации, как обсуждается ниже, могут или не могут стимулироваться с использованием обычных терапевтических параметров VNS.

    Маленькие немиелинизированные С-волокна составляют основную часть волокон шейного блуждающего нерва, активация которых должна приводить к целому ряду клинических побочных эффектов, включая сердечно-легочную и желудочно-кишечную системы. Эти побочные эффекты редко, если вообще наблюдаются у пациентов с терапевтически релевантными параметрами VNS, тем не менее, побуждают некоторых исследователей предполагать, что активации блуждающих С-волокон, вероятно, не происходит. [3,8] Исследования на животных, по-видимому, подтверждают это мнение.

    Ранние исследования VNS на крысах показали, что рекрутирование блуждающих С-волокон необходимо для подавления приступов.[34] В этих экспериментах различные параметры стимуляции VNS использовались, чтобы вызвать сложные потенциалы действия в изолированном блуждающем нерве анестезированных крыс. Параметры, необходимые для подавления приступов у бодрствующих крыс, вызывали максимальный ответ со стороны A-, B- и C-волокон изолированного блуждающего нерва у анестезированных крыс. Поскольку большие миелинизированные А-волокна и маленькие миелинизированные В-волокна имеют гораздо более низкие пороги активации, чем пороги активации, необходимые для подавления припадков у бодрствующих крыс, был сделан вывод, что активации этих волокон недостаточно для подавления припадков и что необходима активация С-волокон.Однако стимуляция у бодрствующего животного с хронической имплантацией вызывает электрическое шунтирование через тело, которое не моделируется точно при препарировании изолированного нерва. Следовательно, вполне вероятно, что параметры стимуляции, необходимые для того, чтобы вызвать подавление приступов у бодрствующих животных, несравнимы с параметрами, необходимыми для стимуляции С-волокон в изолированном блуждающем нерве.

    Избирательное и неинвазивное разрушение определенных типов волокон блуждающего нерва, тем самым устраняя эффекты их активации, может быть более предпочтительным методом определения того, какие типы волокон участвуют в подавлении судорог, вызванных VNS.В одном из таких экспериментов крыс предварительно систематически лечили капсаицином, селективным эксайтотоксином C-волокон или носителем. [15] Разрушение С-волокон было подтверждено тестированием химиочувствительности глаза; Отсутствие химиочувствительности указывает на то, что болевые волокна (которые в основном представляют собой С-волокна) были разрушены. Затем на левый шейный блуждающий нерв имплантировали манжетный электрод. Через два дня была проверена способность VNS подавлять генерализованные припадки пентилентетразола (PTZ). Тяжесть приступов у крыс, получавших носитель, во время VNS была значительно снижена по сравнению с исходной тяжестью.Крысы, получавшие капсаицин — тем самым разрушая большинство С-волокон в организме, включая блуждающий нерв — не снижали эффективность ВНС, несмотря на отсутствие химиочувствительности. В соответствии с клиническими наблюдениями [3,8] эти результаты демонстрируют, что активация вагусных С-волокон не требуется для получения подавления судорог, индуцированного ВНС; активации A- и / или B-волокон достаточно.

    Эти данные клинически важны, поскольку A- и B-волокна имеют гораздо более низкий порог активации по сравнению с C-волокнами, что снижает количество тока, необходимого для создания противоэпилептических эффектов VNS.Отсутствие привлечения С-волокон также важно, поскольку активация этих волокон может вызвать множество нежелательных побочных эффектов, которые не наблюдаются у большинства пациентов и могут сделать терапию невыносимой.

    ВЛАГАЛИЩНЫЕ ОТРАСЛИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ ЭФФЕКТЕ VNS

    В настоящее время VNS применяется только к левому шейному стволу блуждающего нерва, который содержит волокна возвратных ветвей гортани, сердечно-легочной и поддиафрагмальной ветвей блуждающего нерва. Поскольку эти ветви выполняют различные функции, не все ветви обязательно способствуют подавлению приступов, вызванных VNS.Фактически, данные свидетельствуют о том, что подавление приступов может быть достигнуто с помощью стимуляции меньших ветвей блуждающего нерва. В одном из таких исследований манжетный электрод был имплантирован крысам на вентральную (левую) поддиафрагмальную ветвь блуждающего нерва [14]. Через два дня была применена VNS или мнимая стимуляция, и судороги были вызваны с помощью PTZ. Реципрокная обработка проводилась через 48 часов, так что каждая крыса действовала как собственный контроль. Поддиафрагмальный ВНС значительно снизил тяжесть приступа по сравнению с исходным уровнем. Это уменьшение было сопоставимо с полученным с шейным VNS в предыдущих экспериментах, предполагая, что стимуляция поддиафрагмальных ветвей блуждающего нерва способна подавить припадки.Хотя избирательная стимуляция поддиафрагмальной ветви эффективна для подавления приступов, нельзя исключать роль других ветвей.

    СТИМУЛЯЦИЯ ЛЕВОГО ПРАВОГО БЛУДНИКА

    Калия и Месулам [13] обнаружили, что средняя линия и непарные внутренние органы, иннервируемые сенсорными и моторными волокнами блуждающего нерва, по большей части представлены двусторонне. Напротив, более двух третей проекций парных структур (таких как легкие и бронхи) остаются ипсилатеральными.Исследования на собаках показывают, что правосторонний ВНС приводит к большей степени брадикардии по сравнению с левосторонним ВНС. [24] Как обсуждалось выше, это происходит из-за асимметричной иннервации сердца, когда правосторонняя ВНС у собак активирует сердечные моторные эфференты, иннервирующие узел SA. Из-за этих ранних исследований на собаках обычно считается, что правостороннее ВНС не следует применять в клинических условиях. Фактически, одобренная FDA маркировка оборудования VNS гласит: «Система NCP показана для использования только для стимуляции левого блуждающего нерва в области шеи.Безопасность и эффективность лечения системой NCP для стимуляции правого блуждающего нерва не установлены ».

    К счастью, анатомия шейного отдела блуждающего нерва у собак и людей разная. Шейный ствол блуждающего нерва, в который обычно помещают электроды VNS у людей, не включает верхние или нижние сердечные ветви, тем самым сводя к минимуму клинически значимые побочные эффекты со стороны сердца независимо от стороны имплантата. Только 0,1% пациентов, которым имплантировали электроды VNS на левый ствол блуждающего нерва, испытывают временную асистолию во время интраоперационного тестирования.[2,29] Хотя хирурги прерывают установку имплантата примерно у половины этих пациентов, ни у одного пациента не возникло дальнейших сердечных осложнений, если электроды VNS оставлены на месте, [1] предполагая, что между VNS и интраоперационной анестезией может возникнуть взаимодействие, которое может усилить сердечно-сосудистую систему. эффекты во время операции. Фактически, тщательное наблюдение за пациентами, получающими VNS на срок до трех лет, не выявило клинически значимого воздействия на сердечную функцию [10]. Когда возникают интраоперационные кардиологические осложнения, возможные причины включают неправильное размещение электродов, непреднамеренную коллатеральную стимуляцию сердечных ветвей или аномальную анатомию блуждающего нерва из-за индивидуальных различий.[4]

    Если правосторонняя VNS безопасна, остается вопрос, эффективна ли она. В моделях на животных ответ положительный. В одном исследовании манжетный электрод был имплантирован в левый или правый шейный блуждающий нерв двум группам крыс. [16] Через два дня была инициирована VNS, затем была введена PTZ. Самая высокая стадия приступа, достигнутая в течение 15 минут, оценивалась слепым наблюдателем. Правосторонняя шейная VNS оказалась столь же эффективной, как и левосторонняя шейная VNS в подавлении этих PTZ-индуцированных судорог у крыс.В более позднем исследовании на животных анестезированным свиньям имплантировали манжетный электрод на шейный блуждающий нерв, а затем вызывали припадки спинного мозга с помощью местного применения пенициллина. ВНС шейки матки, независимо от того, применялась ли она на левой [31] или правой [32] стороне, значительно снизила эту судорожную активность.

    Это было клинически продемонстрировано в трех отдельных исследованиях. McGregor и его коллеги [17] опубликовали первый отчет о пациентах, которым была проведена правосторонняя ВНС.Все трое пациентов были детьми, которым была имплантирована левосторонняя система VNS, и эта система была эксплантирована из-за послеоперационной инфекции. Хотя эффективность не могла быть определена у одного из пациентов, потому что система была удалена перед началом, у двух других было достигнуто значительное снижение припадков от левостороннего ВНС. После нескольких попыток повторной имплантации оборудования на левой стороне, которые потерпели неудачу из-за стойкости инфекции, врачи решили попытаться разместить оборудование на правой стороне.Операции прошли без осложнений; Интраоперационные отведения не выявили влияния на сердечную функцию. Последующее холтеровское мониторирование пациентов не выявило послеоперационных сердечных эффектов, вызванных ВНС. У двух пациентов не наблюдалось заметных эффектов на дыхание; у третьего развилось реактивное заболевание дыхательных путей, вызванное физической нагрузкой, которое не поддавалось лечению. Этому пациенту была эксплантирована правосторонняя система, и респираторная проблема решена. Примечательно, что это был единственный пациент, у которого не было хорошего судорожного ответа на правосторонний ВНС.У обоих первых двух пациентов наблюдалось значительное уменьшение припадков с правосторонним ВНС, и лечение продолжалось без наблюдаемых побочных эффектов.

    Второй клинический отчет о правостороннем ВНС касался другого ребенка, который первоначально получал левосторонний ВНС, который впоследствии был удален из-за послеоперационной инфекции. [27] Из-за значительного фиброза вокруг левого ствола блуждающего нерва был принят правосторонний доступ. Интраоперационное обследование выявило выраженную брадикардию, но в послеоперационном периоде она не наблюдалась.Холтеровское мониторирование не выявило сердечных эффектов, так как параметры ВНС были увеличены. Пациент, который первоначально отреагировал на левосторонний ВНС снижением частоты приступов на 50%, вернулся к тому же уровню эффективности, хотя и с более высокой амплитудой стимуляции.

    Наконец, в третьем описании случая два взрослых пациента получили правостороннюю ВНС после того, как хирургические осложнения не позволили использовать левостороннюю ВНС. [20] Обоим пациентам без осложнений была выполнена правосторонняя хирургическая имплантация.Интраоперационные отведения не выявили сердечных приступов. Холтеровское мониторирование использовалось у обоих пациентов при включении устройств и после последующего увеличения амплитуды. Ни у одного из пациентов не было отмечено побочных эффектов со стороны сердца, и у обоих наблюдалось снижение частоты приступов как минимум на 50%.

    Возможная латерализация эффектов стимуляции блуждающего нерва

    В интересном исследовании были изучены пациенты с левосторонним ВНС с удивительными результатами. [12] Все 47 обследованных пациентов прошли предоперационное обследование, которое включало подробный клинический анамнез, магнитно-резонансную (МРТ) визуализацию и долгосрочную видеотелеметрию, которая фиксировала записи иктальных и межприступных событий, что позволяло исследователям по возможности локализовать начало припадка.Из этих исходных 47 пациентов 6 (13%) полностью избавились от припадков с левосторонним ВНС. После обзора всех предоперационных данных для определения прогностической переменной только одна переменная была независимо коррелирована с полной ремиссией приступов: отсутствие двусторонних межприступных эпилептиформных разрядов. То есть левостороннее ВНС приводило к отсутствию припадков только у пациентов, у которых были боковые межприступные выделения. Примечательно, что на вопрос о латеральности выделений исследователи сообщили, что у пяти из шести пациентов, у которых прекратились судороги из-за левостороннего ВНС, выделения были локализованы в левом (ипсилатеральном) полушарии (Янски и Эбнер, личное сообщение).

    Эти отчеты предоставляют важные подсказки, которые, возможно, долгое время упускались из виду из-за отчетов о ранних исследованиях на животных. Стимуляция правостороннего шейного блуждающего нерва представляется возможной как с точки зрения безопасности, так и с точки зрения эффективности. Во-вторых, латеральность эффектов VNS может быть важна для конечной цели любой терапии эпилепсии: полной ремиссии приступов. Эту гипотезу о латеральности еще предстоит систематически проверять, но интересно предположить, что правосторонняя или даже двусторонняя ВНС могут быть жизнеспособными альтернативами у пациентов, получающих неоптимальные результаты левосторонней ВНС.

    ВЫВОДЫ

    Уникальная анатомия блуждающего нерва обеспечивает удобную периферическую среду, в которой можно воздействовать на мозг без инвазивности внутричерепной хирургии. Хотя клиническая эффективность часто невысока, VNS оказалась успешной, во многом благодаря приемлемости для пациентов, безопасности и низкой частоте побочных эффектов. Будущие исследования, изучающие возможную латеральность эффектов VNS, которые могут привести к двустороннему VNS, и дальнейшее понимание избирательности волокон могут привести к улучшению терапевтического эффекта не только при эпилепсии, но также и при большой депрессии и других будущих показаниях VNS.

    Публикация этой рукописи стала возможной благодаря образовательному гранту от ELEKTA

    ССЫЛКИ

    1. Андриола М.Р., Розенцвейг Т., Влай С. Стимулятор блуждающего нерва (ВНС): индукция асистолии во время имплантации с последующей успешной стимуляцией. Эпилепсия. 2000; 41: 223. [Google Scholar] 2. Асконап Дж. Дж., Мур Д. Д., Зипес Д. П., Хартман Л. М.. Ранний опыт стимуляции блуждающего нерва для лечения эпилепсии: Сердечные осложнения. Эпилепсия.1998; 39: 193. [Google Scholar] 3. Банцетт РБ, Гуз А., Пайдарфар Д., Ши С.А., Шахтер СК, Лансинг Р.В. Кардиореспираторные параметры и ощущения во время стимуляции левого блуждающего нерва у пациентов с эпилепсией. Исследование эпилепсии. 1999; 35: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бен-Менахем Э. Стимуляция блуждающего нерва для лечения эпилепсии. Lancet Neurol. 2002; 1: 477–82. [PubMed] [Google Scholar] 5. Берту младший, Фокс Е.А., Паули Т.Л. Абдоминальные пути и центральное происхождение блуждающих волокон крыс, которые стимулируют желудочную кислоту.Гастроэнтерология. 1991; 100: 627–37. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кларк Б.М., Аптон А.Р., Гриффин Н.М., Худоба П. Баланс и когнитивные нарушения у двух пациентов с эпилепсией до и после стимуляции блуждающего нерва. Стимуляция Clin Electrophysiol. 1991; 14: 77–85. [PubMed] [Google Scholar] 7. ДеДжорджио С.М., Шахтер С.К., Хандфорт А., Салински М., Томпсон Дж., Усман Б. и др. Проспективное долгосрочное исследование стимуляции блуждающего нерва для лечения рефрактерных приступов. Эпилепсия. 2000; 41: 1195–200. [PubMed] [Google Scholar] 8.Элам М., Августинссон Л.Е., Бен-Менахем Э. Влияет ли стимуляция блуждающего нерва у пациентов с частичной эпилепсией на С-волокна блуждающего нерва? Неврология. 1993; 43: A161–2. [Google Scholar] 9. Фоли Дж.О., Дюбуа Ф. Количественные исследования блуждающего нерва у кошки. I. Соотношение сенсорных и моторных волокон. J Comp Neurol. 1937; 67: 49–97. [Google Scholar] 10. Галли Р., Лимбруно Ю., Пиццанелли С., Джорджи Ф. С., Люцембергер Л., Страта Г. и др. Анализ вариабельности RR у пациентов с лекарственно-устойчивой эпилепсией, хронически получавших стимуляцию блуждающего нерва.Auton Neurosci. 2003; 101: 52–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter SC, Uthman BM, Naritoku DK, Tecoma ES и др. Терапия стимуляцией блуждающего нерва при приступах с частичным началом: рандомизированное исследование с активным контролем. Неврология. 1998. 51: 48–55. [PubMed] [Google Scholar] 12. Janszky J, Hoppe M, Behne F, Tuxhorn I, Pannek HW, Ebner A. Стимуляция блуждающего нерва: предикторы свободы приступов. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 384–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13.Калия М, Месулам ММ. Проекции сенсорных и моторных компонентов блуждающего нерва у кошек стволом мозга: II. Гортанная, трахеобронхиальная, легочная, сердечная и желудочно-кишечная ветви. J Comp Neurol. 1980; 193: 467–508. [PubMed] [Google Scholar] 14. Krahl SE, Senanayake S, Handforth A. Стимуляция поддиафрагмального блуждающего нерва для подавления генерализованных судорог у крыс. Soc Neurosci Abstracts. 1999; 25: 1607. [Google Scholar] 15. Krahl SE, Senanayake SS, Handforth A. Разрушение периферических С-волокон не влияет на последующее подавление припадков у крыс, вызванное стимуляцией блуждающего нерва.Эпилепсия. 2001; 42: 586–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Krahl SE, Senanayake SS, Handforth A. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва снижает тяжесть генерализованного припадка у крыс так же эффективно, как и левосторонняя. Epilepsy Res. 2003; 56: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 17. МакГрегор А., Велес Дж., Баумгартнер Дж., Беттис Д. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва как лечение рефрактерной эпилепсии у людей. Эпилепсия. 2005. 46: 91–6. [PubMed] [Google Scholar] 18. Меллер С.Т., Гебхарт Г.Ф. Критический обзор афферентных путей и потенциальных химических медиаторов, участвующих в сердечной боли.Неврология. 1992; 48: 501–24. [PubMed] [Google Scholar] 19. Моррис ГЛ, Мюллер ВМ. Группа изучения стимуляции блуждающего нерва E01BE05, Долгосрочное лечение стимуляцией блуждающего нерва у пациентов с рефрактерной эпилепсией. Неврология. 1999; 53: 1731–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Навас М., Гарсия Наваррете Э., Паскуаль Дж. М., Карраско Р., Нуньес Дж. А., Шакур С. Ф. и др. Лечение рефрактерной эпилепсии у взрослых пациентов с помощью стимуляции правостороннего блуждающего нерва. Epilepsy Res. 2010; 90: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Pelleg A, Hurt CM, Soler-Baillo JM, Polansky M. Электрофизиолого-анатомические корреляты блуждающего рефлекса, запускаемого АТФ, у собак. Am J Physiol. 1993; 265: H681–90. [PubMed] [Google Scholar] 22. Пенри Дж. К., Дин Дж. К. Профилактика трудноизлечимых парциальных припадков с помощью периодической стимуляции блуждающего нерва у людей: предварительные результаты. Эпилепсия. 1990; 31: S40–3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Prechtl JC, Powley TL. Состав волокон брюшного влагалища крысы. Анат Эмбриол. 1990; 181: 101–15. [PubMed] [Google Scholar] 24.Рэндалл WC, Арделл JL. В кн .: Дифференциальная иннервация сердца. В кн .: Электрофизиология сердца и аритмии. Зипес Д., Джалиф Дж., Редакторы. Нью-Йорк: Грюн и Страттон; 1985. С. 137–44. [Google Scholar] 25. Саксон Д.В., Робертсон Г.Н., Хопкинс Д.А. Ультраструктура и синаптология неоднозначного ядра у крысы: полукомпактные и рыхлые образования. J Comp Neurol. 1996. 375: 109–27. [PubMed] [Google Scholar] 26. Schachter SC. Терапевтические эффекты стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии и последствия внезапной неожиданной смерти при эпилепсии.Clin Auton Res. 2006; 16: 29–32. [PubMed] [Google Scholar] 27. Спак С., Новак Г., Реннеберг А., Тронье В., Спернер Дж. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва у людей: эффективная терапия? Epilepsy Res. 2008; 82: 232–4. [PubMed] [Google Scholar] 28. Татум В.О., Джонсон К.Д., Гофф С., Феррейра Дж.А., Вейл, Флорида. Стимуляция блуждающего нерва и уменьшение количества лекарств. Неврология. 2001; 56: 561–3. [PubMed] [Google Scholar] 29. Tatum WO, 4th, Moore DB, Stecker MM, Baltuch GH, French JA, Ferreira JA, et al. Асистолия желудочков при стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии у человека.Неврология. 1999; 52: 1267–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Терри Р., Тарвер В. Б., Забара Дж. Имплантируемая нейрокибернетическая протезная система. Эпилепсия. 1990; 31: 33–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Таббс Р.С., Киллингсворт С.Р., Роллинз Д.Л., Смит В.М., Идекер Р.Э., Веллонс Дж. К. и др. Стимуляция блуждающего нерва для индуцированных судорог спинного мозга: понимание прекращения судорог. J Neurosurg. 2005. 102: 213–7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Таббс Р.С., Солтер Э.Г., Киллингсворт С., Роллинз Д.Л., Смит В.М., Идекер Р.Э. и др. Стимуляция правостороннего блуждающего нерва подавляет индуцированные судороги спинного мозга.Clin Anat. 2007. 20: 23–6. [PubMed] [Google Scholar] 33. Группа по изучению стимуляции блуждающего нерва. Рандомизированное контролируемое исследование хронической стимуляции блуждающего нерва для лечения трудноизлечимых приступов. Неврология. 1995; 45: 224–30. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вудбери DM, Вудбери JW. Влияние стимуляции блуждающего нерва на экспериментально вызванные судороги у крыс. Эпилепсия. 1990; 31: S7–19. [PubMed] [Google Scholar] 35. Забара Дж. Подавление экспериментальных судорог у собак с помощью повторяющейся стимуляции блуждающего нерва.Эпилепсия. 1992; 33: 1005–12. [PubMed] [Google Scholar]

    Стимуляция блуждающего нерва (VNS) | Общество эпилепсии

    Терапия стимуляцией блуждающего нерва — это лечение эпилепсии, при котором используется стимулятор (или «генератор импульсов»), который внутри тела подключен к левому блуждающему нерву на шее. Стимулятор регулярно посылает мягкие электрические импульсы через этот нерв, чтобы помочь успокоить нерегулярную электрическую активность мозга, которая приводит к судорогам.

    Есть несколько способов лечения эпилепсии.Насколько хорошо каждое лечение работает, зависит от человека. Терапия стимуляцией блуждающего нерва — это форма лечения людей, страдающих эпилепсией, у которых приступы не контролируются лекарствами.

    Что такое блуждающие нервы?

    Блуждающие нервы — это пара нервов, которые начинаются в головном мозге и проходят по всему телу. Они несут сообщения между мозгом и телом.

    Что такое VNS-терапия и как она действует?

    Терапия стимуляцией блуждающего нерва (VNS) — это лечение эпилепсии, при котором используется стимулятор (или «генератор импульсов»), который внутри тела подключен к левому блуждающему нерву на шее.Стимулятор регулярно посылает мягкие электрические импульсы через этот нерв, чтобы помочь успокоить нерегулярную электрическую активность мозга, которая приводит к судорогам.

    Какова цель VNS-терапии?

    VNS-терапия направлена ​​на уменьшение количества, продолжительности и тяжести припадков. У некоторых людей приступы становятся намного реже, у некоторых это может немного уменьшить их, а у других это не имеет никакого эффекта. Терапия VNS может уменьшить продолжительность или интенсивность припадков, но это случается не со всеми.Это также может сократить время, необходимое для восстановления после приступа. Вряд ли он полностью купирует приступы и не «лечит» эпилепсию.

    Эффект от терапии VNS может наступить не сразу; может потребоваться до двух лет, чтобы он подействовал на чьи-то судороги. Он используется вместе с противоэпилептическими препаратами (AED), а не вместо них. Однако, если терапия VNS работает, возможно, со временем удастся уменьшить количество AED у человека.

    Могу ли я пройти терапию VNS?

    VNS-терапия обычно рассматривается, если вы испробовали несколько противоэпилептических средств, которые не полностью контролировали ваши приступы, и если вы не подходите для операции на головном мозге или не хотите ее.

    Людям, которые рассматривают VNS, обычно дают информацию о VNS от их невролога или медсестры-специалиста по эпилепсии.

    На что похож стимулятор?

    Стимулятор чем-то похож на кардиостимулятор. Он имплантируется (помещается) под кожу в верхней части грудной клетки (под левой ключицей) во время небольшой операции под общим наркозом.

    Из-за размера стимулятора на его месте остается небольшая припухлость и небольшой шрам на месте его введения.Провод соединяет стимулятор в груди с блуждающим нервом на левой стороне шеи. Поскольку электроды намотаны на нерв в шее, на месте их введения также будет небольшой шрам, обычно в складке шеи.

    Как работает стимулятор?

    Обычно стимулятор включается в течение четырех недель после его имплантации. Невролог или медсестра запрограммируют стимулятор и установят мощность (силу и продолжительность) проводимой электростимуляции.Степень стимуляции варьируется от человека к человеку, но обычно начинается с низкого уровня и постепенно увеличивается до уровня, подходящего для каждого человека. Обычно устанавливается 30 секунд стимуляции каждые пять минут в течение дня и ночи.

    В стимуляторе есть батарея, которой хватает на десять лет. Когда батарея разряжена, стимулятор необходимо заменить во время операции, аналогичной той, что была при его установке.

    Что может делать терапия VNS во время приступа?

    У некоторых людей есть предупреждение или аура, которая представляет собой фокально осознающий приступ, который сообщает им, что у них будет следующий приступ.Когда это происходит, над стимулятором можно провести специальный магнит, чтобы дать более сильную стимуляцию в течение немного более длительного периода времени. Это может остановить развитие ауры в другой приступ или может сократить время, необходимое человеку, чтобы восстановиться после приступа.

    Держите магнит поблизости — его можно носить на запястье, как часы, или на поясе, или прикрепить к инвалидной коляске. Для людей, у которых нет предупреждения перед припадком, кто-то другой может использовать магнит для них, когда случится припадок.

    У некоторых людей во время приступов может наблюдаться учащение пульса. Устройства AspireSR® и SenTiva® могут улавливать эти изменения и производить автоматическую стимуляцию аналогично магнитной стимуляции.

    Есть ли у терапии VNS какие-либо побочные эффекты?

    VNS-терапия может вызывать побочные эффекты, но обычно только во время стимуляции нерва. Побочные эффекты могут возникнуть не у всех, но могут включать дискомфорт в горле, кашель, затрудненное глотание и хриплый голос.

    Побочные эффекты со временем могут уменьшиться и обычно не означают, что стимулятор необходимо выключать. Если побочные эффекты являются проблемой, невролог или медсестра могут изменить настройки или подержать магнит над стимулятором в течение нескольких секунд, чтобы ненадолго прекратить стимуляцию.

    Терапия VNS не влияет и не зависит от противоэпилептических препаратов.

    А как насчет других положительных эффектов?

    Некоторые люди считают, что терапия VNS улучшает их настроение, память или бдительность, а также может помочь уменьшить депрессию или положительно повлиять на качество их жизни (общее самочувствие).

    Что будет, если он не сработает?

    VNS-терапия подходит не всем. Если терапия VNS не приносит пользы, вы и ваш специалист можете рассмотреть возможность ее отключения или удаления. Даже если терапия VNS не влияет на приступы, она может иметь другие положительные эффекты (см. Предыдущий вопрос).

    Могу ли я пройти МРТ, если я прохожу терапию VNS?

    Если у вас есть VNS-терапия и вам нужна МРТ, важно, чтобы все, кто занимается сканированием, были осведомлены, чтобы они могли решить, можно ли его проводить.

    Магнитные поля МРТ могут вызвать перегрев электродов, что может вызвать ожоги кожи возле электродов или электродов. Риски зависят от используемого аппарата МРТ и типа необходимого сканирования. Возможно, удастся сканировать мозг с помощью сканера МРТ с очень специфической настройкой силы.

    Рентген и компьютерная томография не влияют и не подвержены влиянию VNS-терапии. Это потому, что они не производят достаточно излучения, чтобы вызвать повреждение стимулятора. Однако может потребоваться дополнительная осторожность или может потребоваться выключить стимулятор для сканирования, а затем снова включить его.

    Могу ли я пройти проверку в аэропорту?

    В аэропорту вы можете предоставить сотрудникам службы безопасности вашу идентификационную карту VNS Therapy ID-карту, в которой указано, что у вас есть имплантированное медицинское устройство. Вместо этого вы можете запросить проверку.

    Прочие организации

    Исходное изображение с любезного разрешения LivaNova.

    Информация предоставлена: сентябрь 2019 г.

    Эпилепсия: стимуляция блуждающего нерва (VNS)

    Что такое стимуляция блуждающего нерва (VNS)?

    Стимуляция блуждающего нерва — это вид лечения эпилепсии.Врач вводит в ваше тело небольшое устройство, похожее на кардиостимулятор, чтобы активировать блуждающий нерв, который проходит от мозга к туловищу. Он обслуживает многие органы, включая голосовой ящик (гортань), легкие, сердце и пищеварительный тракт.

    Процедура стимуляции блуждающего нерва

    Ваш врач усыпит вас под общим наркозом. Они вставляют устройство размером с серебряный доллар под кожу в верхней части груди. Затем они проводят под кожей провод от стимулятора к электроду, прикрепленному к блуждающему нерву, к которому они могут получить доступ через небольшой разрез на шее.

    После установки стимулятор запрограммирован на отправку импульсов электричества через равные промежутки времени, в зависимости от вашего случая. Ваш врач может изменить настройки и медленно увеличивать силу тока.

    Врач также даст вам портативный магнит. Когда вы подносите его к стимулятору, он создает электрический ток, чтобы остановить приступ или сделать его менее серьезным.

    VNS — это дополнительная терапия, что означает, что вы используете ее в дополнение к другому типу лечения.Ты будешь продолжать принимать противосудорожные препараты. Но со временем дозу можно будет снизить.

    Как работает VNS?

    Врачи точно не знают, как это работает. Они знают, что блуждающий нерв — важный проводящий путь к вашему мозгу. Они думают, что активация этого нерва посылает электрическую энергию в широкую область вашего мозга. Это нарушает необычную мозговую активность, вызывающую судороги. Другая теория заключается в том, что срабатывание нерва заставляет ваш мозг отправлять специальные химические вещества, которые снижают судорожную активность.

    Почему проводится стимуляция блуждающего нерва?

    Лекарства, называемые противосудорожными или противосудорожными препаратами, работают для большинства людей, но некоторые не могут справиться с побочными эффектами.

    Еще один вариант — операция по удалению части мозга, вызывающей судороги. Но не всем следует делать эту операцию.

    Может быть, судороги случаются по всему мозгу или лекарства не могут их контролировать. Вот тогда VNS может быть хорошим вариантом.

    Риск стимуляции блуждающего нерва

    VNS может привести к осложнениям, в том числе:

    • Повреждение нерва или близлежащих кровеносных сосудов, включая сонную артерию и яремную вену

    • Инфекция

    • Bleeding
    • реакция на анестезию

    Побочные эффекты VNS

    Побочные эффекты обычно возникают только при стимуляции нерва.Обычно они легкие и со временем проходят. Наиболее частыми из них являются:

    • Охриплость

    • Кашель

    • Боль в горле

    • Покалывание в шее

    • Проблемы с глотанием

    • 0

    • Головные боли

    • Проблемы со сном

    Результаты стимуляции блуждающего нерва

    VNS не является лекарством.Приступы редко проходят полностью, и большинству людей все равно необходимо принимать лекарства от эпилепсии после процедуры. Но многие люди с ВНС замечают, что их приступы менее тяжелые и случаются на 20-50% реже. Вам также может потребоваться меньше времени, чтобы оправиться от припадка.

    Люди, перенесшие ВНС, также могут заметить улучшения в своем настроении и качестве жизни. Но VNS может занять месяцы, год или больше, прежде чем вы заметите большую разницу.

    Как работает стимуляция блуждающего нерва?

    Стимуляция блуждающего нерва | Американская ассоциация неврологических хирургов

    блуждающий нерв является одной из 12 пар черепных нервов , которые берут начало в головном мозге и является частью вегетативной нервной системы, которая контролирует непроизвольные функции организма.Нерв проходит через шею между грудной клеткой, брюшной полостью и нижней частью мозга. Он связан с моторными функциями голосового аппарата, диафрагмы, желудка и сердца, а также с сенсорными функциями ушей и языка. Он связан как с моторными, так и с сенсорными функциями в носовых пазухах и пищеводе.

    Стимуляция блуждающего нерва (VNS) посылает в мозг регулярные мягкие импульсы электрической энергии через блуждающий нерв через устройство, подобное кардиостимулятору. Во время этой операции мозг не вовлекается физически, и пациенты, как правило, не могут чувствовать пульс.Важно помнить, что VNS — это вариант лечения, ограничиваемый отдельными людьми с эпилепсией или устойчивой к лечению депрессией.

    Лица с любым из следующих критериев потенциально могут быть неподходящими кандидатами для VNS:

    Имплантация ВНС

    Эта процедура, выполняемая нейрохирургом, обычно занимает у пациента около 45-90 минут под общим наркозом. Обычно это выполняется в амбулаторных условиях.Как и при любых операциях, существует небольшой риск заражения. Другие хирургические риски ВНС включают воспаление или боль в месте разреза, повреждение близлежащих нервов и сужение нерва.

    Для процедуры требуется два небольших разреза. Первый делается в верхней левой части грудной клетки, где имплантирован генератор импульсов (Генератор импульсов, рис. 1). Второй разрез делается горизонтально на левой стороне нижней части шеи по складке кожи. Сюда вставляются тонкие гибкие провода, соединяющие генератор импульсов с блуждающим нервом (отведение, рис. 2).


    Генератор импульсов (Рисунок 1) *


    Свинец (Рисунок 2) *

    Устройство или имплантат представляет собой плоский круглый кусок металла размером около полутора дюймов (4 сантиметра) в поперечнике и толщиной 10–13 мм, в зависимости от используемой модели (генератор импульсов, рис. 1). Новые модели могут быть несколько меньше. Стимулятор содержит батарею, которой хватает на срок от одного до 15 лет. Когда батарея разряжена, стимулятор заменяется менее инвазивной процедурой, которая требует только открытия разреза грудной стенки.

    Стимулятор обычно активируется через две-четыре недели после имплантации, хотя в некоторых случаях он может быть активирован в операционной во время имплантации. Лечащий невролог программирует стимулятор в своем офисе с помощью небольшого портативного компьютера, программного обеспечения для программирования и палочки для программирования (Programming Wand, рисунок 3). Сила и продолжительность электрических импульсов программируются. Величина стимуляции варьируется в зависимости от случая, но обычно начинается с низкого уровня и постепенно увеличивается до уровня, подходящего для человека.Устройство работает непрерывно и запрограммировано на включение и выключение на определенные периоды времени — например, 30 секунд включения и 5 минут выключения.

    Пациентам предоставляется портативный магнит (магнитный браслет, рис. 4) для управления стимулятором дома (который должен быть включен врачом в режим магнита). Когда магнит перемещается по участку генератора импульсов, дополнительная стимуляция осуществляется независимо от графика лечения. Если удерживать магнит над генератором импульсов, стимуляция отключится, пока магнит находится в нужном положении.Удаление возобновит цикл стимуляции. Все действия, выполняемые с помощью магнита, могут выполняться пациентом, членами семьи, друзьями или опекунами.


    Жезл программирования (Рисунок 3) *


    Магнитный браслет (рис.4) *

    Побочные эффекты чаще всего связаны со стимуляцией и обычно улучшаются со временем. Они могут включать любое из следующего:

    • Охриплость
    • Усиленный кашель
    • Изменения голоса / речи
    • Общая боль
    • Боль в горле или шее
    • Спазмы горла или гортани
    • Головная боль
    • Бессонница
    • Несварение
    • Мышечные движения или подергивания, связанные со стимуляцией
    • Тошнота или рвота
    • Нарушение осязания
    • Покалывание или покалывание в коже

    Из них наиболее распространенными и обычно временными являются охриплость голоса, кашель, першение в горле и одышка.

    Советы / рекомендации для пациентов

    Если вы получили VNS, вам следует внимательно следить за своим состоянием и общим состоянием здоровья. Если произойдет что-либо из следующего, немедленно позвоните своему врачу:

    • Постоянно хриплый голос
    • Стимуляция, которая становится болезненной или нерегулярной
    • Стимуляция, вызывающая удушье, затруднение дыхания или глотания или изменение частоты сердечных сокращений
    • Изменения уровня вашего сознания, например повышенная сонливость.
    • Признаки того, что генератор импульсов может не стимулировать должным образом или что батарея разряжена (устройство перестает работать)
    • Любые новые или необычные изменения, относящиеся непосредственно к стимуляции.

    Кроме того, вам следует позвонить своему врачу перед прохождением каких-либо медицинских тестов, которые могут повлиять или повлиять на VNS, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), или до того, как вам будут имплантированы какие-либо другие медицинские устройства.

    Эпилепсия

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило VNS в качестве лечения припадков в 1997 году. VNS можно рассматривать как вариант лечения для пациентов, которые попробовали два или более противоэпилептических препаратов (AED) без надлежащего контроля над ними. их припадки или у пациентов, которые не ответили на AED и не могут перенести операцию на головном мозге. Важно помнить, что VNS используется вместе с AED, а не вместо них.Кроме того, VNS считается паллиативной процедурой , которая может эффективно улучшить контроль над приступами, но обычно не обеспечивает полного избавления от приступов. Эффект на судороги пациента может занять до двух лет. Если VNS окажется эффективным, это может позволить пациенту со временем снизить дозировку AED.

    Цель VNS — уменьшить количество, продолжительность и тяжесть припадков. VNS также может сократить время, необходимое для восстановления после припадка.Однако не у всех пациентов VNS успешен. Успех этого лечения различается — некоторые пациенты сообщают о менее частых приступах, другие — о небольшом их уменьшении, а некоторые пациенты вообще не реагируют.

    У некоторых пациентов с эпилепсией были отмечены следующие результаты:

    • менее тяжелые или более короткие приступы
    • Лучшее восстановление после судорог (постиктальный период)
    • Улучшение самочувствия
    • Улучшение настроения
    • Улучшение внимания, памяти и когнитивных навыков
    • Меньше обращений в отделение неотложной помощи

    Для людей с предупреждениями (аурами) перед приступами активация стимулятора с помощью магнита при появлении предупреждения может помочь сократить или даже остановить приступы.

    Лечебно-стойкая депрессия

    Вскоре после того, как FDA одобрило VNS в качестве средства для лечения судорог, в отчетах было указано на возможное уменьшение симптомов депрессии у пациентов, которым имплантировали устройство для контроля припадков. Как и электросудорожная терапия , VNS, как полагают, работает, используя электричество, чтобы влиять на выработку в мозге химических веществ, называемых нейротрансмиттерами. Депрессия была связана с дисбалансом этих химических веществ.

    В исследованиях с участием более 200 пациентов, которые привели к одобрению FDA в 2005 году VNS для лечения устойчивой депрессии (TRD), устройство не показало никаких преимуществ в течение первых двух или трех месяцев. Однако через год 20-30 процентов пациентов сообщили о значительных улучшениях, а половина этих пациентов сообщили, что их симптомы почти полностью исчезли. Однако у других пациентов не наступило улучшение или их симптомы ухудшились. VNS был одобрен FDA для людей с хроническими или рецидивирующими TRD, которые не ответили на четыре или более адекватных лечения.

    VNS не следует рассматривать у пациентов с одним из следующих состояний:

    Существует много противоречий относительно эффективности VNS в качестве лечения TRD, и на этом этапе ведется работа над дополнительными данными о результатах. В настоящее время VNS не покрывается страховкой TRD большинством страховщиков. Однако, в зависимости от результатов незавершенных исследований, он может снова достичь точки страхового покрытия.

    * Изображение предоставлено: Cyberonics, Inc.

    AANS не одобряет какие-либо виды лечения, процедуры, продукты или врачей, упомянутые в этих информационных бюллетенях о пациентах.Эта информация предоставляется в качестве образовательной услуги и не предназначена для использования в качестве медицинской консультации. Любой, кому нужен конкретный нейрохирургический совет или помощь, должен проконсультироваться со своим нейрохирургом или найти его в своем районе с помощью онлайн-инструмента AANS ’Find a Board-Certified Neurosurgeon.

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.