Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии: Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии – Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии: Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии – Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Содержание

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Русский Медицинский Сервер / Лечение эпилепсии / Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Стимуляция блуждающего нерва – методика, которая применяется в лечении эпилепсии. Смысл этого метода заключается в том, что хирург имплантирует под кожу пациента в области ключицы миниатюрное электронное устройство, по своему принципу похожее на кардиостимулятиор. Он генерирует электрические импульсы, которые по электродам передаются на блуждающий нервы в области шеи. Блуждающий нерв – один из 12 черепных нервов. Его функция заключается в осуществлении т.н. парасимпатической иннервации органов шеи, грудной и брюшной полостей. Кроме того, в нем имеются чувствительные и двигательные волокна, отвечающие за иннервацию части твердой мозговой оболочки, кожи слухового прохода и ушной раковины, слизистых оболочек и мышц глотки, мягкого неба, гортани, а также слизистой трахеи, бронхов, пищевода, а кроме того, он участвует в иннервации сердца.

Как проводится процедура установки стимулятора блуждающего нерва

Вся процедура проводится под общей анестезией. Хирург вживляет под кожу пациента в области ключицы миниатюрное устройство. Электрод проводится под кожей, от стимулятора к блуждающему нерву, для чего в области шеи проводится маленький разрез.

После того, как устройство установлено, стимулятор программируется для генерирования импульсов определенной частоты с определенными интервалами, в зависимости от того, как это переносится пациентом. Например, стимулятор может генерировать электрические импульсы в течение 30 секунд каждые 5 минут. Устройство имеет возможность для гибких настроек. Перепрограммировать стимулятор блуждающего нерва можно в клинике. Кроме того, пациенту дается специальный магнит, который при поднесении близко к вживленному стимулятору, запускает тут же процесс генерации импульсов. Это нужно в случае внезапного возникновения эпилептического приступа для его остановки или снижения интенсивности.

Стимуляция блуждающего нерва – это дополнительный метод лечения эпилепсии, он применяется в сочетании с традиционной медикаментозной терапией. В некоторых случаях при использовании стимулятора блуждающего нерва возможно снижение дозы противоэпилептических препаратов.

Когда применяется стимуляция блуждающего нерва?

Нейроны головного мозга сообщаются между собой при помощи электрических импульсов, которые они передают друг другу упорядоченно. У пациентов с эпилепсией нормальный порядок проведения и генерации импульсов нарушен, что приводит к появлению очагов патологической импульсации. Это служит причиной появления эпилептических приступов с со всеми вытекающими проявлениями. Такие электрические импульсы могут возникать как в отдельной области мозга (при парциальных приступах), так и во всем головном мозге (генерализованные судороги).

Большинство пациентов с эпилепсией могут контролировать приступы медикаментозной терапией. В 30% случаев эпилепсии лекарственная терапия малоэффективна или вовсе не эффективна и в таких случаях проводится хирургическое лечение, направленное удаление эпилептогенного очага в мозге. Но в случае. Когда такое оперативное лечение противопоказано, например, при генерализованных приступах, а также при неэффективности лекарственной терапии, может применяться стимуляция блуждающего нерва.

Как работает стимуляция блуждающего нерва?

Механизмы работы стимуляции блуждающего нерва до конца точно не изучены. Однако, известно, что блуждающий нерв является важнейшим черепно-мозговым нервов. считается, что стимуляция блуждающего нерва ведет к подавлению в головном мозге хаотичной аномальной электрической активности, которая имеет место при эпилептическом приступе. По другой теории стимуляция блуждающего нерва ведет к высвобождению в головном мозге особых химических веществ, которые подавляют эпилептический приступ.

Риски осложнений при стимуляции блуждающего нерва

Риск осложнений при имплантации стимулятора блуждающего нерва включает повреждение нервов и сосудов шеи, в том числе сонной артерии и яремной вены. Кроме того, есть риск и общехирургических осложнений: инфицирования раны, кровотечения, а также аллергической реакции на анестезию.

Преимущества стимуляции блуждающего нерва

Стимуляция блуждающего нерва не является способом излечения от эпилепсии. Однако, многие пациенты, которые перенесли имплантацию такого стимулятора, отмечают значительное улучшение в плане сокращения частоты и тяжести эпилептических приступов (более чем в 50%). Это значительно улучшает качество жизни пациентов с эпилепсией.

Каковы побочные эффекты, связанные со стимуляцией блуждающего нерва

Наиболее частыми побочными эффектами при стимуляции блуждающего нерва являются охриплость голоса, кашель, покалывание в области шеи и нарушения глотания. Это встречается только во время стимуляции блуждающего нерва. Эти побочные эффекты обычно мягкие и постепенно проходят.


+7 (925) 50 254 50 – Лечение эпилепсии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Несмотря на значительные успехи, которые достигнуты в эпилептологии, резистентные эпилепсии составляют [!!!] примерно 30% всех форм эпилепсии, особенно у пациентов с фокальными приступами. По данным R.S. Fisher и соавт. (2005), не менее чем у 30% пациентов не удается добиться полного прекращения приступов на фоне антиэпилептической терапии (АЭТ). Частота резистентных к медикаментозной терапии случаев примерно одинакова у взрослых и детей; именно в этой группе (среди больных с резистентными формами заболевания) отмечены высокие показатели осложнений эпилепсии и смертности, а также значительное снижение качества жизни пациентов. В этих случаях сохраняется надежда на успех нейрохирургического лечения и синтез новых антиэпилептических препаратов (АЭП), а также поиск альтернативных методов, одним из которых является стимуляция блуждающего нерва, одобренная как альтернативный, дополнительный метод лечения резистентных форм эпилепсии Управлением по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) в 1997 году.

Внедрение в практику неврологии (эпилептологии) метода стимуляции блуждающего нерва (англ. vagal nerve stimulation или vagus nerve stimulation, VNS) обеспечило новый и сравнительно эффективный подход к лечению эпилепсии. Метод заключается в глубокой мозговой стимуляции за счет умеренного электрического раздражения n. vagus (блуждающего нерва) при помощи имплантируемого устройства (генератора). В целом, по данным литературы, примерно у 40 - 65 % пациентов зарегистрировано улучшение с уменьшением частоты приступов не менее чем на 50%.

Прежде всего, этот метод (VNS) показан пациентам с фармакорезистентной эпилепсией, которые не являются кандидатами для резекции эпилептогенного очага, или тем пациентам, у которых сохраняются приступы после хирургического лечения эпилепсии; в этих случаях VNS в сочетании с АЭТ является эффективным альтернативным методом контроля эпилептических приступов и улучшения качества жизни. В настоящее время [в Европе и Российской Федерации] возрастные ограничения для применения VNS сняты, и метод может применяться у пациентов любого возраста с фокальными приступами (с вторичной генерализацией или без нее) или генерализованными приступами. В то время как у взрослых пациентов метод применяется прежде всего при фокальной эпилепсии, у детей он наиболее часто используется при симптоматической генерализованной эпилепсии. По данным исследований, VNS приводит к существенному урежению или прекращению эпизодов эпилептического статуса у пациентов со склонностью к статусному течению приступов и, соответственно, к уменьшению времени пребывания этих больных в стационаре; несомненно, данные параметры играют очень важную роль и повышают качество жизни пациентов.

Обратите внимание! Противопоказания к использованию метода VNS: [1] ваготомия; [2] сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; [3] выраженные психические нарушения.

Механизм действия VNS в настоящее время недостаточно изучен. Патофизиологической основой эффекта периодической вагальной стимуляции является стимуляция вегетативных нервных путей. Существует несколько гипотез реализации противоэпилептического эффекта VNS: нейромедиаторная гипотеза (изменение уровня различных медиаторов в определенных отделах мозга на фоне VNS), изменение кровотока головного мозга и влияние на биоэлектрическую активность головного мозга.

Результаты исследований на животных показали, что VNS приводит к повышению концентрации норадреналина в гиппокампе и на уровне коры (R.W. Roosevelt и соавт., 2006). При исследовании спинномозговой жидкости пациентов на фоне VNS было выявлено значительное повышение уровня гамма-аминомасляной кислоты; менее значимыми были снижение уровней аспартата, глутамата и повышение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (E. Ben-Menachem и соавт., 1995). При проведении позитронно-эмиссионной томографии для оценки влияния VNS на мозговой кровоток у 10 пациентов (исследование проводилось в течение 20 ч после начала терапии и через 3 месяца для оценки немедленных и отсроченных эффектов VNS) в качестве отсроченных эффектов было отмечено индуцированное VNS повышение кровотока билатерально в таламусе, гипоталамусе, нижних отделах полушарий мозжечка и правой постцентральной извилине. В качестве немедленных эффектов VNS были отмечены снижение кровотока билатерально в гиппокампе, миндалевидном теле и поясной извилине и повышение кровотока билатерально в области островка. Значимых изменений кровотока в этих областях во время отсроченных исследований выявлено не было. Контроль над приступами улучшился на фоне уменьшения некоторых немедленных изменений кровотока, ассоциированных с VNS (преимущественно на уровне коры), и сохранения других индуцированных VNS изменений кровотока (преимущественно на подкорковом уровне). Авторы предполагают, что изменение синаптической активности в зонах, в которых сохраняются изменения кровотока, индуцированные VNS, может быть отражением противосудорожного эффекта VNS (T.R. Henry и соавт., 2004). Помимо хронической периодической стимуляции, может выполняться экстренная стимуляция «по запросу» - пациентом или сопровождающим лицом с помощью магнита (см. далее), который входит в систему VNS.

Хирургически процедура имплантации заключается в наложении электрода на n. vagus в области шеи между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Используется именно левый блуждающий нерв; это связано с анатомическими различиями в прохождении правого и левого блуждающих нервов на шее (правый блуждающий нерв проходит в глотку спереди от подключичной артерии, левый блуждающий нерв идет вниз между левой сонной артерией и левой подключичной артерией) и особенностями иннервации сердца (правый блуждающий нерв снабжает нервами синусно-предсердный узел, тогда как левый иннервирует предсердно-желудочковый узел). Стимуляция осуществляется с помощью электрода, который имплантируется в области левого n. vagus на шее. N. vagus содержит около 20% эфферентных волокон, которые иннервируют мышцы гортани и осуществляют парасимпатическую иннервацию внутренних органов (сердца, легких и желудочно-кишечного тракта). Примерно 80% волокон n. vagus - афферентные висцеральные и соматические волокна. Афферентные волокна блуждающего нерва проецируются в различные отделы центральной нервной системы, большая часть из них может являться зоной эпилептогенеза.




Методика проведения процедуры. Этап 1. В области передней поверхности шеи слева делается первый небольшой разрез, проводится тупой доступ к левому n. vagus, расположенному между яремной веной и сонной артерией. Затем два электрода и якорь прикрепляются к левому n. vagus. В левой подмышечной или подключичной области делается второй разрез. Проводится туннелизация: подкожное проведение кабеля электродов от места первого разреза в области шеи (от места прикрепления электродов к n. vagus) до второго разреза в области левой подмышечной или подключичной области). Электрод посредством кабеля соединяется с генератором. Этап 2. Генератор импульса устанавливается под кожей, в левой подмышечной или подключичной области. Раны ушиваются: все слои ушиваются в анатомическом порядке, с сопоставлением краев раны. Этап 3. Через 2 недели проводится программирование работы генератора с помощью программатора врача, который устанавливает генератор импульсов таким образом, чтобы он осуществлял периодическую стимуляцию 24 часа в день (например, 30 секунд «вкл» и 5 минут «выкл»). В своем кабинете врач может считывать информацию и менять параметры настройки стимуляции с помощью Компьютера, Программного обеспечения и Блока программирования. После завершения программирования работы генератора назначается индивидуальный режим посещения врача с целью оценки изменений состояния пациента. Пациенту предоставляется Магнит (созданный фирмой Cyberonics Inc.'s ), чтобы пациент мог остановить или активировать стимуляцию тогда, когда это необходимо. Магнитная стимуляция (по требованию) осуществляется как дополнение к стандартной стимуляции (подробнее в «Руководстве для пациента с медикаментозно-резистентной формой эпилепсии по использованию системы для нейростимуляции блуждающего нерва [VNS-терапии]).

В целом побочные эффекты VNS встречаются редко. Они включают осложнения хирургического вмешательства (в том числе инфицирование, парез голосовых связок и др.) и побочные эффекты, связанные со VNS. Побочные эффекты, связанные с VNS в большинстве случаев (80%) вызвано обратимой реакцией на электрическую стимуляцию. Они включают охриплость, изменение голоса, дисфагию и кашель и обычно со временем уменьшаются (через несколько часов стимуляции). Менее частые осложнения VNS включают дыхательную синусовую аритмию, которая может приводить к снижению поступления кислорода в ткани мозга, усиливая повреждение ткани мозга у пациентов с эпилепсией. При применении VNS в редких случаях может возникать апноэ сна, что особенно опасно для пациентов с обструктивными дыхательными нарушениями. Важно, что уменьшения побочных эффектов, связанных с VNS, можно добиться изменением параметров стимуляции. Также возможны осложнения, связанные с применяемым оборудованием, например, разрыв электрода (3%) и нарушение функции генератора (4%) (истощение батареи, случайное отключение питания, чрезмерно высокий или низкий импеданс и незапрограммированная электрическая стимуляция). Быстрый рост в подростковом возрасте может привести к повреждению электрода.

Однако необходимо отметить, что многочисленные данные литературы показывают, что VNS является эффективным и достаточно хорошо переносимым методом дополнительной терапии у пациентов с резистентной эпилепсией при отсутствии показаний к резекционным операциям или в тех случаях, когда хирургическое лечение недостаточно эффективно. Метод имеет долгосрочную эффективность, и эффект лечения может увеличиваться при продолжении терапии. Эффект от VNS может наступить не сразу, однако это не позволяет сделать вывод о неэффективности метода; со временем возможно постепенное улучшение на протяжении всей терапии. Несмотря на то, что лишь у немногих пациентов при имплантации системы VNS достигается полная ремиссия, у значительного числа пациентов улучшается качество жизни. Это связано с целым рядом положительных эффектов VNS, включая уменьшение частоты, тяжести, длительности приступов, уменьшение тяжести и длительности постприступных нарушений, значительное сокращение частоты или прекращение дневных приступов падений с травматизацией, значительное сокращение частоты или прекращение эпизодов эпилептического статуса у пациентов со склонностью к статусному течению приступов и, соответственно, уменьшение продолжительности стационарного лечения. Показано, что [!!!] более ранняя имплантация системы VNS у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией приводит к более высокой эффективности метода и наилучшим исходам в отношении когнитивных функций, в том числе у детей.


Подробнее о VNS-терапии в следующих источниках:

статья «Эффективность стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии (обзор литературы и описание клинического случая)» О.А. Пылаева, В.А. Чадаев, М.Ю. Бобылова, К.Ю. Мухин; ООО «Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки», Москва; ООО «Институт детской и взрослой неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки», Москва (Русский журнал детской неврологии, №2, 2019) [читать];

клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства «Стимуляция блуждающего нерва при фармако-резистентной эпилепсии» рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здраво-охранения» МЗ и СР Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года, протокол № 9 [читать];

руководство «Руководство пациента с медикаментозно-резистентной формой эпилепсии по использованию системы для нейро-стимуляции блуждающего нерва (VNS-терапииTM)» Cyberonics 26-007-0200/2 [читать];

статья «Альтернативные и дополнительные методы нефармакологического лечения эпилепсии (часть 2)» В.М. Студеникин, Н.Г. Звонкова, Т.Э. Боровик, Т.В. Бушуева, В.И. Шелковский, Л.А. Пак, А.В. Горюнова, С.Ш. Турсунхужаева; ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (журнал «Эффективная фармакотерапия. Педиатрия» №5, 2012) [читать];

статья «Опыт использования стимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентной эпилепсии» Л.В. Липатова, Т.А. Скоромец, С.А. Громов, С.Д. Табулина, А.В. Второв, М.М. Бондарева, А.Г. Нарышкин, И.В. Галанин, С.А. Коровина, Н.А. Сивакова, Ю.Е. Мироненко; ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2014, спецвыпуск 1) [читать];

статья «Негенетические экспериментальные модели эпилепсии in vivo и стимуляция блуждающего нерва» Малышев С.М., Алексеева Т.М., Хачатрян В.А., Галагудза М.М.; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Трансляционная медицина» №3, 2018) [читать]



читайте также пост: Методы лечения эпилепсии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Электростимуляция блуждающего нерва — Википедия

Электростимуляция блуждающего нерва, также известная как VNS-терапия (от англ. Vagus nerve stimulation) — дополнительный метод лечения эпилепсии в случае, если современные лекарственные препараты не принесли ожидаемого результата, а традиционные хирургические вмешательства не могут быть оправданными.

Даже если другие методы лечения не помогли, стимуляция блуждающего нерва (VNS-терапия) остается многообещающим вариантом.

VNS-терапия показана и одобрена во многих странах как вспомогательная терапия, то есть метод лечения, используемый в сочетании с другим методом, обычно лекарственным. VNS-терапия показана для снижения частоты эпилептических припадков у детей, подростков и взрослых с парциальными припадками.

Генератор электрических импульсов (нейростимулятор блуждающего нерва) постоянно работает, посылая небольшие электрические импульсы в левый блуждающий нерв, проходящий в области шеи. Блуждающий нерв является важным органом связи тела и мозга. Он передает электрические импульсы мозгу.

VNS-терапия помогает предотвратить патологическую электрическую активность, вызывающую приступы.[источник не указан 2763 дня]

VNS-терапия не является хирургической операцией на головном мозге. Имплантация устройства представляет собой простую хирургическую процедуру, которая потребует лишь кратковременного пребывания в больнице. Электростимуляция блуждающего нерва создается генератором импульсов, установленным под кожей, под левой ключицей или рядом с подмышкой. В шее делается небольшой разрез, чтобы прикрепить два тонких провода (электроды) к левому блуждающему нерву. Проводки не видны снаружи. Они проходят под кожей от генератора импульсов к блуждающему нерву в шее.

Во время визитов в лечебное учреждение доктор сможет установить и отрегулировать параметры электростимуляции. Это безболезненная процедура, которую можно проводить, даже не снимая одежды. Устройство будет работать ровно так, как его запрограммирует доктор, а следовательно, не нужно будет об этом беспокоиться. После того, как генератор будет запрограммирован, врач назначит режим посещений, чтобы отслеживать изменения состояние здоровья пациента.

Успешная VNS-терапия чаще всего приводит к снижению частоты припадков и зависит от индивидуальных особенностей человека. Оптимальный уровень такого снижения достигается за период от нескольких месяцев до 1-2-х лет, имеет стойкий эффект и потенциально усиливается со временем.

При использовании VNS-терапии приступы эпилепсии будут возникать реже и будут гораздо легче переноситься. Кроме того, многие пациенты, получавшие VNS-терапию, сообщали также об улучшении настроения, повышении внимательности и укреплении памяти. Более того, врачи подтвердили, что некоторые их пациенты со временем смогли снизить количество и/или дозировку принимаемых препаратов. И многим пациентам, пользующимся VNS-терапией, более не требуется так часто как раньше посещать клиники.

Исследование 2006 года показывает, что применение Кетогенной диеты в сочетании с VNS-терапией имеет синергетический эффект.[1]

Наиболее распространенными побочными эффектами VNS-терапии являются: временная хрипота/изменения тона голоса, покашливание, щекочущее ощущение в горле и затруднение дыхания.

Врачи должны сообщить пациентам о всех возможных рисках и нежелательных явлениях, обсуждаемых в руководстве для врача по VNS-терапии, в том числе сообщить о том, что VNS-терапия не позволяет полностью излечить эпилепсию. Поскольку приступы могут возникать неожиданно, пациентам необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем начинать участие в деятельности, проходящей без посторонних, такой как вождение автомобиля, плавание и купание, а также в таких видах спорта, при которых можно повредить себе или окружающим.

Пациенты, ранее испытывавшие проблемы с глотанием, сердечной или дыхательной деятельностью (в том числе, имевшие обструкционное апноэ во сне или хроническую болезнь легких), должны обсудить со своими врачами, подходит ли для них VNS терапия, поскольку есть вероятность, что стимуляция может ухудшить их состояние.

Аппарат для VNS терапии может повлиять на работу других медицинских устройств и другие медицинские устройства могут повлиять на использование аппарата для VNS терапии.

Наиболее часто сообщается о таких нежелательных явлениях от стимуляции, как хриплость голоса, парестезия (покалывание в коже), диспноэ (одышка), кашель, инфекция.

  • Donovan, Charles E. (III). Out of the Black Hole: The Patient's Guide to Vagus Nerve Stimulation and Depression (англ.). — St. Louis: Wellness Publishers, L.L.C, 2004. — ISBN 0-9748484-1-7.
  • FDA-MAUDE Database (англ.)
  • Суфианов, А.А., Орлов, А.С., Матвеев, Е.И., Лебедева, Д.И. Опыт применения хронической нейростимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентной эпилепсии (2012 г.)
  • Хачатрян, В.А., Маматханов, М.Р., Лебедев,К.Э. Вагостимуляция в системе хирургического лечения эпилепсии (обзор литературы) (2012 г.)
  • Батышева, Т.Т., Костомарова, Л.Г., Плавунов, Н.Ф. Детский церебральный паралич и эпилепсия – современные подходы к лечению и реабилитации сочетанной патологии – методические рекомендации (2011 г.)
  • Касумов, В.Р., Берснев, В.П., Степанова, Т.С. и др. Метод внемозговой электростимуляции в системе хирургического лечения больных с фармакорезистентной эпилепсией (2009 г.)
 https://vk.com/vnstherapy

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Русский Медицинский Сервер / Лечение эпилепсии / Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Стимуляция блуждающего нерва – методика, которая применяется в лечении эпилепсии. Смысл этого метода заключается в том, что хирург имплантирует под кожу пациента в области ключицы миниатюрное электронное устройство, по своему принципу похожее на кардиостимулятиор. Он генерирует электрические импульсы, которые по электродам передаются на блуждающий нервы в области шеи. Блуждающий нерв – один из 12 черепных нервов. Его функция заключается в осуществлении т.н. парасимпатической иннервации органов шеи, грудной и брюшной полостей. Кроме того, в нем имеются чувствительные и двигательные волокна, отвечающие за иннервацию части твердой мозговой оболочки, кожи слухового прохода и ушной раковины, слизистых оболочек и мышц глотки, мягкого неба, гортани, а также слизистой трахеи, бронхов, пищевода, а кроме того, он участвует в иннервации сердца.

Как проводится процедура установки стимулятора блуждающего нерва

Вся процедура проводится под общей анестезией. Хирург вживляет под кожу пациента в области ключицы миниатюрное устройство. Электрод проводится под кожей, от стимулятора к блуждающему нерву, для чего в области шеи проводится маленький разрез.

После того, как устройство установлено, стимулятор программируется для генерирования импульсов определенной частоты с определенными интервалами, в зависимости от того, как это переносится пациентом. Например, стимулятор может генерировать электрические импульсы в течение 30 секунд каждые 5 минут. Устройство имеет возможность для гибких настроек. Перепрограммировать стимулятор блуждающего нерва можно в клинике. Кроме того, пациенту дается специальный магнит, который при поднесении близко к вживленному стимулятору, запускает тут же процесс генерации импульсов. Это нужно в случае внезапного возникновения эпилептического приступа для его остановки или снижения интенсивности.

Стимуляция блуждающего нерва – это дополнительный метод лечения эпилепсии, он применяется в сочетании с традиционной медикаментозной терапией. В некоторых случаях при использовании стимулятора блуждающего нерва возможно снижение дозы противоэпилептических препаратов.

Когда применяется стимуляция блуждающего нерва?

Нейроны головного мозга сообщаются между собой при помощи электрических импульсов, которые они передают друг другу упорядоченно. У пациентов с эпилепсией нормальный порядок проведения и генерации импульсов нарушен, что приводит к появлению очагов патологической импульсации. Это служит причиной появления эпилептических приступов с со всеми вытекающими проявлениями. Такие электрические импульсы могут возникать как в отдельной области мозга (при парциальных приступах), так и во всем головном мозге (генерализованные судороги).

Большинство пациентов с эпилепсией могут контролировать приступы медикаментозной терапией. В 30% случаев эпилепсии лекарственная терапия малоэффективна или вовсе не эффективна и в таких случаях проводится хирургическое лечение, направленное удаление эпилептогенного очага в мозге. Но в случае. Когда такое оперативное лечение противопоказано, например, при генерализованных приступах, а также при неэффективности лекарственной терапии, может применяться стимуляция блуждающего нерва.

Как работает стимуляция блуждающего нерва?

Механизмы работы стимуляции блуждающего нерва до конца точно не изучены. Однако, известно, что блуждающий нерв является важнейшим черепно-мозговым нервов. считается, что стимуляция блуждающего нерва ведет к подавлению в головном мозге хаотичной аномальной электрической активности, которая имеет место при эпилептическом приступе. По другой теории стимуляция блуждающего нерва ведет к высвобождению в головном мозге особых химических веществ, которые подавляют эпилептический приступ.

Риски осложнений при стимуляции блуждающего нерва

Риск осложнений при имплантации стимулятора блуждающего нерва включает повреждение нервов и сосудов шеи, в том числе сонной артерии и яремной вены. Кроме того, есть риск и общехирургических осложнений: инфицирования раны, кровотечения, а также аллергической реакции на анестезию.

Преимущества стимуляции блуждающего нерва

Стимуляция блуждающего нерва не является способом излечения от эпилепсии. Однако, многие пациенты, которые перенесли имплантацию такого стимулятора, отмечают значительное улучшение в плане сокращения частоты и тяжести эпилептических приступов (более чем в 50%). Это значительно улучшает качество жизни пациентов с эпилепсией.

Каковы побочные эффекты, связанные со стимуляцией блуждающего нерва

Наиболее частыми побочными эффектами при стимуляции блуждающего нерва являются охриплость голоса, кашель, покалывание в области шеи и нарушения глотания. Это встречается только во время стимуляции блуждающего нерва. Эти побочные эффекты обычно мягкие и постепенно проходят.


+7 (925) 50 254 50 – Лечение эпилепсии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Русский Медицинский Сервер / Лечение эпилепсии / Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Стимуляция блуждающего нерва – методика, которая применяется в лечении эпилепсии. Смысл этого метода заключается в том, что хирург имплантирует под кожу пациента в области ключицы миниатюрное электронное устройство, по своему принципу похожее на кардиостимулятиор. Он генерирует электрические импульсы, которые по электродам передаются на блуждающий нервы в области шеи. Блуждающий нерв – один из 12 черепных нервов. Его функция заключается в осуществлении т.н. парасимпатической иннервации органов шеи, грудной и брюшной полостей. Кроме того, в нем имеются чувствительные и двигательные волокна, отвечающие за иннервацию части твердой мозговой оболочки, кожи слухового прохода и ушной раковины, слизистых оболочек и мышц глотки, мягкого неба, гортани, а также слизистой трахеи, бронхов, пищевода, а кроме того, он участвует в иннервации сердца.

Как проводится процедура установки стимулятора блуждающего нерва

Вся процедура проводится под общей анестезией. Хирург вживляет под кожу пациента в области ключицы миниатюрное устройство. Электрод проводится под кожей, от стимулятора к блуждающему нерву, для чего в области шеи проводится маленький разрез.

После того, как устройство установлено, стимулятор программируется для генерирования импульсов определенной частоты с определенными интервалами, в зависимости от того, как это переносится пациентом. Например, стимулятор может генерировать электрические импульсы в течение 30 секунд каждые 5 минут. Устройство имеет возможность для гибких настроек. Перепрограммировать стимулятор блуждающего нерва можно в клинике. Кроме того, пациенту дается специальный магнит, который при поднесении близко к вживленному стимулятору, запускает тут же процесс генерации импульсов. Это нужно в случае внезапного возникновения эпилептического приступа для его остановки или снижения интенсивности.

Стимуляция блуждающего нерва – это дополнительный метод лечения эпилепсии, он применяется в сочетании с традиционной медикаментозной терапией. В некоторых случаях при использовании стимулятора блуждающего нерва возможно снижение дозы противоэпилептических препаратов.

Когда применяется стимуляция блуждающего нерва?

Нейроны головного мозга сообщаются между собой при помощи электрических импульсов, которые они передают друг другу упорядоченно. У пациентов с эпилепсией нормальный порядок проведения и генерации импульсов нарушен, что приводит к появлению очагов патологической импульсации. Это служит причиной появления эпилептических приступов с со всеми вытекающими проявлениями. Такие электрические импульсы могут возникать как в отдельной области мозга (при парциальных приступах), так и во всем головном мозге (генерализованные судороги).

Большинство пациентов с эпилепсией могут контролировать приступы медикаментозной терапией. В 30% случаев эпилепсии лекарственная терапия малоэффективна или вовсе не эффективна и в таких случаях проводится хирургическое лечение, направленное удаление эпилептогенного очага в мозге. Но в случае. Когда такое оперативное лечение противопоказано, например, при генерализованных приступах, а также при неэффективности лекарственной терапии, может применяться стимуляция блуждающего нерва.

Как работает стимуляция блуждающего нерва?

Механизмы работы стимуляции блуждающего нерва до конца точно не изучены. Однако, известно, что блуждающий нерв является важнейшим черепно-мозговым нервов. считается, что стимуляция блуждающего нерва ведет к подавлению в головном мозге хаотичной аномальной электрической активности, которая имеет место при эпилептическом приступе. По другой теории стимуляция блуждающего нерва ведет к высвобождению в головном мозге особых химических веществ, которые подавляют эпилептический приступ.

Риски осложнений при стимуляции блуждающего нерва

Риск осложнений при имплантации стимулятора блуждающего нерва включает повреждение нервов и сосудов шеи, в том числе сонной артерии и яремной вены. Кроме того, есть риск и общехирургических осложнений: инфицирования раны, кровотечения, а также аллергической реакции на анестезию.

Преимущества стимуляции блуждающего нерва

Стимуляция блуждающего нерва не является способом излечения от эпилепсии. Однако, многие пациенты, которые перенесли имплантацию такого стимулятора, отмечают значительное улучшение в плане сокращения частоты и тяжести эпилептических приступов (более чем в 50%). Это значительно улучшает качество жизни пациентов с эпилепсией.

Каковы побочные эффекты, связанные со стимуляцией блуждающего нерва

Наиболее частыми побочными эффектами при стимуляции блуждающего нерва являются охриплость голоса, кашель, покалывание в области шеи и нарушения глотания. Это встречается только во время стимуляции блуждающего нерва. Эти побочные эффекты обычно мягкие и постепенно проходят.


+7 (925) 50 254 50 – Лечение эпилепсии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Русский Медицинский Сервер / Лечение эпилепсии / Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии

Стимуляция блуждающего нерва – методика, которая применяется в лечении эпилепсии. Смысл этого метода заключается в том, что хирург имплантирует под кожу пациента в области ключицы миниатюрное электронное устройство, по своему принципу похожее на кардиостимулятиор. Он генерирует электрические импульсы, которые по электродам передаются на блуждающий нервы в области шеи. Блуждающий нерв – один из 12 черепных нервов. Его функция заключается в осуществлении т.н. парасимпатической иннервации органов шеи, грудной и брюшной полостей. Кроме того, в нем имеются чувствительные и двигательные волокна, отвечающие за иннервацию части твердой мозговой оболочки, кожи слухового прохода и ушной раковины, слизистых оболочек и мышц глотки, мягкого неба, гортани, а также слизистой трахеи, бронхов, пищевода, а кроме того, он участвует в иннервации сердца.

Как проводится процедура установки стимулятора блуждающего нерва

Вся процедура проводится под общей анестезией. Хирург вживляет под кожу пациента в области ключицы миниатюрное устройство. Электрод проводится под кожей, от стимулятора к блуждающему нерву, для чего в области шеи проводится маленький разрез.

После того, как устройство установлено, стимулятор программируется для генерирования импульсов определенной частоты с определенными интервалами, в зависимости от того, как это переносится пациентом. Например, стимулятор может генерировать электрические импульсы в течение 30 секунд каждые 5 минут. Устройство имеет возможность для гибких настроек. Перепрограммировать стимулятор блуждающего нерва можно в клинике. Кроме того, пациенту дается специальный магнит, который при поднесении близко к вживленному стимулятору, запускает тут же процесс генерации импульсов. Это нужно в случае внезапного возникновения эпилептического приступа для его остановки или снижения интенсивности.

Стимуляция блуждающего нерва – это дополнительный метод лечения эпилепсии, он применяется в сочетании с традиционной медикаментозной терапией. В некоторых случаях при использовании стимулятора блуждающего нерва возможно снижение дозы противоэпилептических препаратов.

Когда применяется стимуляция блуждающего нерва?

Нейроны головного мозга сообщаются между собой при помощи электрических импульсов, которые они передают друг другу упорядоченно. У пациентов с эпилепсией нормальный порядок проведения и генерации импульсов нарушен, что приводит к появлению очагов патологической импульсации. Это служит причиной появления эпилептических приступов с со всеми вытекающими проявлениями. Такие электрические импульсы могут возникать как в отдельной области мозга (при парциальных приступах), так и во всем головном мозге (генерализованные судороги).

Большинство пациентов с эпилепсией могут контролировать приступы медикаментозной терапией. В 30% случаев эпилепсии лекарственная терапия малоэффективна или вовсе не эффективна и в таких случаях проводится хирургическое лечение, направленное удаление эпилептогенного очага в мозге. Но в случае. Когда такое оперативное лечение противопоказано, например, при генерализованных приступах, а также при неэффективности лекарственной терапии, может применяться стимуляция блуждающего нерва.

Как работает стимуляция блуждающего нерва?

Механизмы работы стимуляции блуждающего нерва до конца точно не изучены. Однако, известно, что блуждающий нерв является важнейшим черепно-мозговым нервов. считается, что стимуляция блуждающего нерва ведет к подавлению в головном мозге хаотичной аномальной электрической активности, которая имеет место при эпилептическом приступе. По другой теории стимуляция блуждающего нерва ведет к высвобождению в головном мозге особых химических веществ, которые подавляют эпилептический приступ.

Риски осложнений при стимуляции блуждающего нерва

Риск осложнений при имплантации стимулятора блуждающего нерва включает повреждение нервов и сосудов шеи, в том числе сонной артерии и яремной вены. Кроме того, есть риск и общехирургических осложнений: инфицирования раны, кровотечения, а также аллергической реакции на анестезию.

Преимущества стимуляции блуждающего нерва

Стимуляция блуждающего нерва не является способом излечения от эпилепсии. Однако, многие пациенты, которые перенесли имплантацию такого стимулятора, отмечают значительное улучшение в плане сокращения частоты и тяжести эпилептических приступов (более чем в 50%). Это значительно улучшает качество жизни пациентов с эпилепсией.

Каковы побочные эффекты, связанные со стимуляцией блуждающего нерва

Наиболее частыми побочными эффектами при стимуляции блуждающего нерва являются охриплость голоса, кашель, покалывание в области шеи и нарушения глотания. Это встречается только во время стимуляции блуждающего нерва. Эти побочные эффекты обычно мягкие и постепенно проходят.


+7 (925) 50 254 50 – Лечение эпилепсии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Как стимулировать, чтобы сохранить психику в порядке

✅БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ очень важен для общего состояния здоровья, и он тесно связан с самыми главными органами и системами нашего организма.

Блуждающий нерв – это самый важный нерв, о котором вы, возможно, не знали. А еще это самый длинный и самый сложный нерв в нашем организме. Он играет одну из ключевых ролей в связи разума и тела.  Улучшив работу блуждающего нерва, вы не только станете физически здоровее, но и будете ощущать себя счастливее и лучше справляться со стрессом.

Блуждающий нерв: что это такое и почему он так важен

  • Что такое блуждающий нерв и его влияние
  • Тонус блуждающего нерва
  • Как проверить тонус блуждающего нерва
  • Как стимулировать блуждающий нерв

Знаете ли вы что то, что происходит у вас в мозге, влияет и на ваш желудок?  Ученые выяснили, что эта связь двусторонняя, и происходящее в животе оказывает существенное влияние на работу мозга и психическое здоровье.

Подписывайтесь на наш аккаунт в INSTAGRAM!

А вот общение между вашим нутром и мозгом осуществляется через блуждающий нерв.

Что такое блуждающий нерв и его влияние

Название "блуждающий нерв" происходит от латинского vagus nervus - странствующий, блуждающий нерв, так как его протяженность очень большая со множеством разветвлений по всему телу.

Блуждающий нерв является самым длинным из 12 черепно-мозговых нервов. Он проходит от ствола мозга к пищеварительному тракту, передавая сигналы ко многим органам, включая сердце, легкие и желудок, почки, селезенку, репродуктивные органы и поджелудочную железу. Также он разветвляется к области шеи, ушей и языка.

Блуждающий нерв приводит в действие наш непроизвольный центр – парасимпатическую нервную систему и контролирует бессознательные функции нашего тела, начиная от сохранения постоянного сердечного ритма до пищеварения, дыхания и потоотделения.

Кроме того, он регулирует:

  • артериальное давление
  • баланс глюкозы в крови
  • функции почек
  • выработку желчи, слюны и тестостерона
  • контролирует вкус и производит слезы
  • играет важную роль в вопросах фертильности и получении оргазма у женщин.

Другими словами, блуждающий нерв очень важен для общего состояния здоровья, и он тесно связан с самыми главными органами и системами нашего организма.

Управление и обработка эмоций также происходит через блуждающий нерв, связывающий сердце, мозг и желудок. Именно поэтому у нас часто возникают "бабочки в животе", или мы чувствуем что-то нутром.

Повреждение блуждающего нерва может произойти при алкоголизме, диабете, вирусной инфекции или травме нерва во время операции. 

Стресс воспаляет нерв, наряду с усталостью и тревожностью. И даже такая на первый взгляд безобидная вещь, как плохая осанка отрицательно сказывается на здоровье блуждающего нерва.

Тонус блуждающего нерва

Здоровье и функции этого нерва называются тонусом блуждающего нерва. Когда блуждающий нерв работает как положено, принято говорить о высоком показателе тонуса.

При высоком тонусе блуждающего нерва человек обладает хорошим физическим здоровьем, психическим благополучием и устойчивостью к стрессу.

Когда же работа блуждающего нерва нарушена, это указывает на низкий тонус.

Если вы склонны тяжело переживать, и вам сложно успокоиться после стресса, то у вас, скорее всего, низкий тонус блуждающего нерва.

Вот, несколько нарушений и заболеваний, связанных с низким тонусом блуждающего нерва:

  • Тревожность
  • Различного рода зависимости
  • Аутоиммунные заболевания
  • Хроническая усталость
  • Запоры
  • Депрессия
  • Диабет
  • Болезнь Альцгеймера
  • Трудности с глотанием
  • Пищеварительные расстройства
  • Эпилепсия
  • Болезни сердца
  • Охриплость голоса
  • Ожирение
  • Головные боли
  • Ревматоидный артрит
  • Внезапные скачки артериального давления

Как проверить тонус блуждающего нерва?

Существует несколько способов проверить тонус блуждающего нерва. Первый способ достаточно простой, и его часто используют врачи.

Вспомните, как вас просили открыть рот и сказать:"Ааа…". Среди прочего это является одним из легких способов проверить здоровье вашего блуждающего нерва. Вы можете сделать это и дома.

Откройте рот шире и скажите:"Ааа…"

Посмотрите в ротовую область с помощью зеркальца или попросите кого-то заглянуть к вам в рот.

Вам нужно смотреть на маленький язычок, расположенный на задней части горла. Язычок должен приподняться.

Если тонус блуждающего нерва понижен, язычок не сильно приподнимется.

Подписывайтесь на наш канал Яндекс Дзен!

Также вы можете попробовать нажать на основание языка, чтобы проверить рвотный рефлекс. Если рефлекс присутствует, это хороший признак. Если же рвотная реакция слабая, у вас низкий тонус.

Кроме того, врачи часто прослушивают живот стетоскопом. Должны быть слышны звуки бурчания. Отсутствие шумов говорит о низком тонусе.

Как стимулировать блуждающий нерв?

Как видите, существует множество причин для того, чтобы поддерживать нормальную работу вашего блуждающего нерва. Люди с высоким тонусом блуждающего нерва здоровее, счастливее и устойчивее к стрессу.

Сохранять тонус блуждающего нерва так же важно, как тренировать и укреплять мышцы вашего тела.

Существует целый ряд способов стимулировать блуждающий нерв, чтобы поддерживать его здоровый тонус. Хотя некоторые из них могут показаться вам необычными, все они были научно обоснованны.

1. Принимайте контрастный душ

Воздействие холода, как, например, холодные обливания и умывание лица холодной водой стимулирует блуждающий нерв.

Исследования показали, что, когда наше тело привыкает к холоду, это активизирует парасимпатическюу нервную систему и повышает тонус этого важного нерва. 

Возьмите себе за правило заканчивать прием душа обливанием холодной водой в течение 30 секунд и вскоре заметите, как чувствуете себя бодрее и здоровее.

Также вы можете просто окунать лицо в холодную воду.

2. Полоскайте горло

Другим домашним средством при низком тонусе блуждающего нерва являются полоскания с водой. Это стимулирует мышцы задней стенки горла, с помощью которых вы полоскаете горло.

Сокращая эти мышцы, вы активизируете блуждающий нерв и пищеварительный тракт. Попробуйте перед тем, как проглотить воду, сначала прополоскать горло.

3. Практикуйте глубокое и медленное дыхание

Во время панических атак и тревоги у нас очень часто сбивается дыхание. Вот, почему так важно научиться дышать правильно.

Глубокое и медленное дыхание уменьшает тревожность и активизирует парасимпатическую нервную систему.

Большинство людей делает около 10-14 вдохов и выдохов в минуту. 

Уменьшив число до 6 вдохов и выдохов минуту, вы существенно снижаете уровень стресса.

Дышать при этом следует глубоко от диафрагмы. При диафрагмальном дыхании ваш живот должен расширяться, а выдох должен быть долгим и медленным. Именно таким образом стимулируется блуждающий нерв, и вы достигаете состояния полного расслабления.

4. Больше пойте

Блуждающий нерв связан с голосовыми связками и мышцами на задней стенке горла. Пение, напевание ритма, произношение мантр – все это включает эти мышцы и повышает вариабельность сердечного ритма. 

Пение, в частности пение в унисон (например, в хоре) особенно эффективно для стимуляции блуждающего нерва.

Кроме того, когда вы поете, в организме повышается уровень окситоцина – гормона любви. Так что, если душа просит петь, не стоит себя сдерживать.

5. Устройте себе массаж

Массаж определённых зон тела благотворно влияет на весь организм и на здоровье блуждающего нерва. 

Так, например массаж шеи, где находится синус сонной артерии, помогает уменьшить судороги, а массаж стоп успокаивает сердечный ритм и снижает артериальное давление.

Вы можете сами делать себе массаж, используя специальные массажеры, валики, теннисный мячик или свои руки.

6. Больше общайтесь и смейтесь

Всем известно, что общение и смех снижает уровень основных гормонов стресса. Но это также прекрасное натуральное средство, которое дарит множество положительных эмоций и улучшает тонус блуждающего нерва.

Исследования показали, что смех повышает вариабельность сердечного ритма и улучшает настроение. А стимуляция блуждающего нерва может приводить к смеху, как к побочному эффекту, что подтверждает их связь и влияние друг на друга.

Совет прост: чаще общайтесь с друзьями, даже если это будет очень узкий круг друзей, и заряжайтесь позитивными эмоциями.

8. Не забывайте про физическую активность

Физические упражнения повышают уровень гормона роста, помогают предотвратить снижение умственных функций и также стимулируют тонус блуждающего нерва. Это благотворно сказывается на работе мозга и положительно влияет на психическое здоровье.

Специалисты рекомендуют заниматься физической активностью регулярно, считая ее самым главным средством поддержания здоровья мозга. Это могут быть:

  • Силовые упражнения 1-4 раза в неделю
  • Высокоинтенсивный интервальный бег 1-2 раза в неделю
  • Прогулки 30-60 минут в день

Также вы можете выбрать любые другие формы физической активности, которые вам нравятся, и которыми вы сможете заниматься регулярно.

9. Интервальное голодание

В последнее время появляется все больше доказательств преимущества интервального голодания. 

Исследования свидетельствуют о том, что ограничение калорий и кратковременное голодание стимулируют уровень гормона роста, помогают справиться с рассеянностью и снижением умственных функций. 

Также это активизирует парасимпатическую нервную систему и тонус блуждающего нерва.

Лучший способ попробовать интервальное голодание – это ужинать в 18 часов, ничего не есть после этого, а затем съесть завтрак через 12-14 часов.

10. Позитивное мышление

Поддержание здоровых отношений с окружающими также положительно сказывается на здоровье блуждающего нерва.

В то же время люди с хорошим тонусом блуждающего нерва более альтруистичны, и у них более гармоничные отношения с окружающими.

В исследовании, опубликованном в журнале Psychological Science, участников попросили думать о других с состраданием, про себя повторяя позитивные фразы о близких людях.

По сравнению с контрольной группой те, кто предавался положительным размышлениям, испытывали больше таких эмоций как умиротворение, радость и надежда. Позитивные мысли также улучшили вариабельность сердечного ритма и тонус блуждающего нерва.

11. Спите на правой стороне

Интересно, что положение тела во сне также влияет на работу блуждающего нерва. Самое лучше положение для его стимуляции - сон на правой стороне.

Исследования показали, что сон на правой стороне увеличивает вариабельность сердечного ритма и активизирует работу блуждающего нерва. В то же время сон лежа на спине является худшим положением для стимуляции блуждающего нерва.

Подписывайтесь на наш канал VIBER!

12. Включайте правильные продукты

Полноценное питание не в последнюю очередь влияет на здоровье блуждающего нерва. Жирные, жареные и острые продукты, а также фаст-фуд снижают чувствительность блуждающего нерва.

Если наладить хорошее пищеварение, то можно улучшить и свое психическое здоровье.

Вот, что нужно включить в свой рацион для стимуляции блуждающего нерва:

Блуждающий нерв тесно связан с нашей пищеварительной системой, откуда он отправляет сигналы к мозгу. 

При этом здоровая микрофлора улучшает работу блуждающего нерва, снижает уровень выработки гормонов стресса и положительно влияет на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты в мозге.

Пейте больше кисломолочных продуктов, таких как кефир и натуральный йогурт, чтобы привести в порядок свою микрофлору.

Особенно полезными считаются пробиотики Lactobacillus Rhamnosus и Bifidobacterium Longum.

Цинк – важнейший минерал для психического здоровья, особенно у тех, кто страдает от повышенной тревожности. 

Считается, что около 2 миллиардов людей в мире страдают от дефицита цинка, а шесть различных исследований показали, что недостаток цинка ухудшает работу мозга у детей и у взрослых.

Лучшими источниками цинка считаются говядина, тыквенные семечки, кешью, грибы и шпинат.

  • Омега-3 жирные кислоты

Омега-3 жирные кислоты являются незаменимыми жирами, которые ваш организм не может сам производить. 

Они содержатся в основном в рыбе и необходимы для нормальной электрической работы мозга и нервной системы.

Омега-3 помогают предотвратить умственный спад, а также улучшить тонус блуждающего нерва и его активность.опубликовано econet.ru.

Задайте вопрос по теме статьи здесь

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание - мы вместе изменяем мир! © econet

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *