Блокаторы РААС в клинической практике: новые возможности применения uMEDp

В последние годы в клинической практике все чаще назначаются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). И это вполне естественно, поскольку РААС играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. К блокаторам РААС, как известно, относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II АТ1 (АРА). 

Таблица 1. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ (2008)

Рисунок 1. Механизм действия блокаторов рецепторов АТ1

Рисунок 2. HOPE: результаты исследования

Рисунок 3. План исследования ONTARGET

Рисунок 4. Достижение первичной конечной точки в исследовании ONTARGET

Таблица 2. Достижение первичной сердечно-сосудистой конечной точки

Ингибиторы АПФ давно применяются в клинической практике. На протяжении последнего десятилетия проведены многочисленные исследования, в которых изучалась клиническая эффективность ингибиторов АПФ при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Результаты этих исследований нашли отражение в отечественных рекомендациях, согласно которым ингибиторы АПФ рекомендовано применять у больных артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, острым и перенесенным инфарктом миокарда и диабетической нефропатией (1, 2).

Что касается АРА, то за последние годы этот класс препаратов сделал огромный скачок вперед в плане приобретения новых ниш в различных клинических ситуациях. Если раньше этот класс препаратов пребывал в тени ингибиторов АПФ (их назначение при артериальной гипертензии (АГ) ограничивалось в основном ситуациями, связанными с побочными эффектами приема ингибиторов АПФ), то в настоящее время ниша их применения достаточно обширная (таблица 1).

Обращают на себя внимание новые показания для применения АРА: профилактика мерцательной аритмии и хроническая сердечная недостаточность. Чтобы лучше понять возможности АРА, необходимо вспомнить их механизм действия. Он, как известно, заключается в блокировании АТ

1-рецепторов ангиотензина II, через которые осуществляются основные негативные эффекты этого гормона. При этом, в отличие от ингибиторов АПФ, образование ангиотензина II не нарушается.

К числу негативных эффектов ангиотензина II относятся: вазоконстрикция, увеличение секреции эндотелина, стимуляция образования перекисных радикалов, гипертрофия гладкомышечных клеток, увеличение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа. Многие из этих эффектов являются атерогенными. В то же время стимуляция ангиотензином II незаблокированных рецепторов 2 типа (АТ₂) вызывает эффекты, противоположные вышеперечисленным, а именно вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Таким образом, AРА обладают двойным положительным механизмом действия, в котором заложен мощный антиатеротромбогенный потенциал (рисунок 1).

Иллюстрацией возможностей АРА является исследование LIFE (изучение эффективности лозартана в отношении снижения достижения конечных точек у лиц с артериальной гипертонией) (3). В этом исследовании не только впервые была доказана антигипертензивная эффективность АРА в плане влияния на конечные точки, но и продемонстрированы другие их возможности.

В двойном слепом рандомизированном контролируемом международном исследовании участвовали 9193 больных с АГ и гипертрофией левого желудочка в возрасте 55-80 лет. Участники исследования были рандомизированы на две группы для получения в качестве первоначального лечения либо лозартана, либо атенолола. Начальная доза препаратов составила соответственно 50 мг лозартана 1 раз в сутки и атенолола 50 мг 1 раз в сутки. Препараты можно было комбинировать с гидрохлоротиазидом – 12,5 мг/сут. и далее повышать их дозу до 100 мг/сут., чтобы достичь целевого снижения АД – менее 140/90 мм рт. ст. Наконец, если максимальные дозы исследуемых препаратов в комбинации с диуретиком не обеспечивали адекватного контроля АД, то разрешалось назначать дополнительные препараты (за исключением АРА, ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов). Длительность исследования составила в среднем 4,7 года.

Основной целью исследования явилось изучение сравнительной эффективности лозартана и атенолола в плане снижения главной конечной точки, которая включала суммарно мозговой инсульт (МИ), инфаркт миокарда (ИМ) и смертность от сердечно-сосудистых причин. Другие конечные точки включали частоту возникновения новых случаев сахарного диабета (СД), смертность от всех причин, регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, частоту госпитализаций по поводу стенокардии или сердечной недостаточности.

Частота главной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, МИ и ИМ) на фоне лечения лозартаном оказалась 18%, а в группе пациентов, лечившихся атенололом, – 23% (р

Новой областью применения блокаторов РААС стало снижение сердечно-сосудистого риска у пациентов с различными клиническими проявлениями атеросклероза. Новая область применения этого класса препаратов не имеет ничего общего с традиционным их применением при АГ, СД или хронической сердечной недостаточности (ХСН). Долгосрочный эффект блокаторов РААС основан на ряде механизмов. Одним из важнейших механизмов является улучшение эндотелиальной функции (4, 5). Коррекция эндотелиальной функции, в основе которой лежит увеличение синтеза оксида азота, является залогом антиатеросклеротического эффекта, который может иметь долгосрочное значение в плане улучшения прогноза пациентов, имеющих высокий риск смертельных исходов.

Впервые такая возможность была продемонстрирована для ингибиторов АПФ.

Это было показано в исследовании HOPE (6), в котором участвовали 9297 мужчин и женщин с подтвержденным атеросклерозом различной локализации (коронарная болезнь сердца, поражение периферических артерий, инсульт) или сахарным диабетом и по крайней мере еще одним фактором риска (артериальная гипертония, курение сигарет, микроальбуминурия или дислипидемия). 80% больных имели ишемическую болезнь сердца, 55% – стенокардию, 52% – инфаркт миокарда в анамнезе, 43% – атеросклероз периферических артерий, у 25% была нестабильная стенокардия в анамнезе, а у 26% – аортокоронарное шунтирование в анамнезе, у 18% – чрескожная реваскуляризация коронарных артерий, у 11% инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Почти половина пациентов страдала АГ и около 40% – СД типа 2. Больным назначали плацебо или ингибитор АПФ рамиприл (с титрованием доз от 1,25 до 10 мг) и продолжали наблюдение в среднем 5 лет. Первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или МИ) была зарегистрирована у 17,8% больных группы плацебо и 14,0% больных группы рамиприла – снижение риска на 22%, р 

Терапия рамиприлом привела к снижению частоты важнейших компонентов конечной точки – ИМ, МИ. Кроме того, установлено снижение общей смертности (с 12,2 до 10,4% в течение 5 лет), необходимости реваскуляризации, диабетических осложнений, развития СД, остановки сердца, прогрессирования стенокардии или сердечной недостаточности. Представляет интерес тот факт, что снижение АД в группе рамиприла было сравнительно небольшим (АД –3/2 мм рт. ст.), поэтому результаты лечения нельзя объяснить только антигипертензивным действием препарата.

Таким образом, в этом исследовании была подтверждена протективная роль рамиприла в плане предупреждения развития осложнений у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза. Причем защитный эффект рамиприла никак не связан со снижением АД.

Вместе с тем с момента окончания исследования НОРЕ возникал вопрос: а почему АРА не способны на такое же снижение риска? Ведь как указывалось выше, АРА обладают механизмом действия, который способен приостановить развитие атеросклероза и улучшить прогноз пациентов. Именно такая гипотеза проверялась в исследовании ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial).

В данном исследовании изучали влияние телмисартана в сравнении с рамиприлом, а также комбинации этих двух препаратов на прогноз пациентов с различными проявлениями атеросклероза (поражения коронарных, периферических и церебральных артерий, СД типа 2, с органными поражениями) без признаков сердечной недостаточности (7). В двойном слепом рандомизированном исследовании в среднем в течение 56 месяцев 8576 больных получали рамиприл в дозе 10 мг; 8542 больных – телмисартан в дозе 80 мг; 8502 больных – оба препарата в указанных дозах дополнительно к ранее проводимой терапии (рисунок 3).

Препаратом сравнения для телмисартана был выбран рамиприл, ранее продемонстрировавший эффективность при лечении подобной категории пациентов. Проверялась гипотеза, что телмисартан будет не хуже, чем рамиприл, в профилактике осложнений у этой группы больных, а комбинация телмисартана с рамиприлом лучше, чем рамиприл.

В качестве первичной конечной точки была выбрана комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсультов и госпитализация в связи с сердечной недостаточностью. В течение исследования частота первичной конечной точки составила 1412 больных в группе рамиприла (16,5%) и 1423 больных в группе телмисартана (16,7%). Различия между группами оказались недостоверны (рисунок 4). Вместе с тем частота побочных эффектов в группе телмисартана была ниже. К примеру, частота кашля в группе телмисартана составила 1,1%, а в группе рамиприла 4,2%, р

В группе комбинированной терапии при одинаковой частоте развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой рамиприла (нет достоверных отличий) была хуже переносимость: повышенный риск развития гипотензивных проявлений (4,8% vs 1,7%, р

Таким образом, гипотеза, которая лежала в основе этого исследования, – «телмисартан будет не хуже в профилактике осложнений у больных с очень высоким риском их развития» – подтвердилась при лучшей переносимости лечения телмисартаном.

А вот давно обсуждаемая потенциальная эффективность при сочетанном применении ингибиторов АПФ с АРА, особенно для усиления независимых от АД положительных механизмов, не только не подтвердилась, но и оказалась более опасной в плане развития нежелательных явлений.

Результаты исследования важны еще и потому, что, по данным завершившихся исследований, некоторыми учеными было сделано предположение о том, что АРА менее эффективны в профилактике ИМ, чем другие антигипертензивные препараты (8).

В исследовании ONTARGET частота развития ИМ на фоне лечения рамиприлом и телмисартаном достоверно не различались (таблица 2). В целом эта позиция не получила подтверждения в материалах опубликованного недавно всестороннего метаанализа, который показал одинаковую частоту ИМ в сравнении с другими препаратами.

В новом мета-регрессионном анализе Blood Pressure Lowering Treatment Trialist (BPLTT) оказалось, что АРА имеют ровно такие же связанные со снижением АД благоприятные эффекты на коронарные события, как и ингибиторы АПФ, однако последние могут иметь небольшое, не связанное с АД, благоприятное влияние. Прямое сравнение АРА (телмисартан) и ингибиторов АПФ (рамиприл) у больных с высоким риском развития осложнений в исследовании ONTARGET показало, что в обеих группах частота развития ИМ была одинаковой, т.е. кардиопротективное действие выражено одинаково.

Исследование TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE intolerant subjects with cardiovascular Disease), которое является частью программы ONTARGET, было организованно для изучения эффективности телмисартана у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или СД с органными поражениями, не переносивших лечения ингибиторами АПФ (9).

В исследование было включено 5926 больных, которые были рандомизированы на две группы – телмисартана 80 мг (n = 2954) и плацебо (n = 2972). Первичной конечной точкой в исследовании была сумма смертей от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсультов и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Средняя продолжительность исследования составила 56 месяцев. Артериальное давление было ниже в группе телмисартана по сравнению с плацебо на протяжении всего исследования (в среднем на 4,0/2,2 мм рт. ст.). В группе телмисартана было отмечено 465 (15,7%) событий первичной конечной точки в сравнении с 504 (17,0%) событиями в группе плацебо (отношение рисков 0,91; 95% доверительный интервал 0,81-1,05, р = 0,216).

Следует отметить, что одна из вторичных конечных точек – сумма смертей от сердечно-сосудистых причин, ИМ и инсультов – была у 384 (13,0%) больных на телмисартане и у 440 (14,8%) больных на плацебо (отношение рисков 0,87; 95% доверительный интервал 0,76-1,00, р = 0,048), что оказалось достоверно меньше (см. рисунок 4). Именно по такому критерию была доказана эффективность рамиприла в сравнении с плацебо в исследовании HOPE (26). Больные, получавшие телмисартан, достоверно реже госпитализировались по сердечно-сосудистым причинам на 15% (р = 0,028). Телмисартан продемонстрировал хорошую толерантность у больных с непереносимостью ингибиторов АПФ.

Результаты исследования ONTARGET/TRANSCEND послужили основанием для регистрации нового показания для телмисартана – снижение риска осложнений у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза. В октябре 2009 г. FDA (США) одобрила применение телмисартана для снижения риска ИМ (сердечной атаки), инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин у больных старше 55 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, которые не переносят ингибиторы АПФ.

В ноябре 2009 г. Европейская комиссия (EMEA) зарегистрировала новое показание для телмисартана. Телмисартан рекомендуется для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости у больных с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС, инсульт, поражение периферических артерий) и СД типа 2 с документированными органными поражениями. Таким образом, телмисартан стал первым препаратом из класса АРА, рекомендованным для назначения больным с высоким сердечно-сосудистым риском.

Заключение

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов обладают выраженными органопротективными свойствами, что значительно расширяет возможности их применения у больных с АГ. Благодаря выигрышному сочетанию хорошей переносимости, органопротекции, благоприятного метаболического профиля и доказанного в клинических исследованиях снижения риска развития осложнений этот класс антигипертензивных препаратов следует рассматривать как средство первого выбора для многих больных с повышенным АД. Недавно было доказано, что сартаны не уступают ингибиторам АПФ в эффективности при лечении больных с высоким риском осложнений (исследование ONTARGET/TRANSCEND), а телмисартан – первый и единственный представитель класса АРА – получил официальное показание для применения у этих больных.

Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и функциональный резерв почек. Есть ли предел ренопротекции?

Статья опубликована на с. 12-15

 

Согласно современным руководствам блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) являются обязательным компонентом терапии при установленном диагнозе хронической болезни почек (ХБП). Традиционно к блокаторам РАС относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензинов (БРА) и прямые ингибиторы ренина. Среди множества фармацевтических эффектов блокаторов РАС, вероятно, важнейшим является снижение активности симпатической системы. В результате уменьшается тонус выводящей артериолы, что приводит к снижению/ликвидации гиперфильтрации в клубочках и ишемии в канальцах. Очевидно, в этом состоит основа ренопротекторного эффекта блокаторов РАС, в частности, при диабетической болезни почек (рис. 1). 

Известно, что препараты этой группы назначаются независимо от наличия повышенного артериального давления. Так, при диабетической болезни почек назначение ИАПФ/БРА рекомендовано для пациентов с наличием микроальбуминурии более 30 мг/сут, имеющих высокий риск диабетической нефропатии или ее прогрессирования (2С), независимо от наличия АД [1]. 

При назначении блокаторов РАС необходимо придерживаться определенных правил, сформулированных в Рекомендациях Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России еще в 2009 году [2] (табл. 1).

При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы большинства ИАПФ и БРА. Терапию ИАПФ/БРА у больных с гипотензией (систолическим АД < 90 мм рт.ст.), уровнем калия > 5 ммоль/л, креатинином сыворотки > 221 мкмоль/л следует проводить с осторожностью. Назначение ИАПФ и БРА пациентам с ХБП требует мониторирования функции почек (табл. 1, 2).

Транзиторное снижение СКФ в начале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ > 30 % от исходного уровня требует коррекции дозы (табл. 2). ИАПФ и БРА необходимо отменить при уровне креатинина сыворотки > 265 мкмоль/л или при его повышении > 50 % от исходного, а также при гиперкалиемии (калий > 6 ммоль/л) [2].

Сегодня также рекомендуется рутинно не комбинировать препараты РАС между собой в связи с увеличением риска снижения фильтрации и гиперкалиемии (табл. 3) [3]. Вместе с тем антипротеинурический и антигипертензивный эффекты такой комбинации являются более выраженными в сравнении с монотерапией и нередко используются при ХБП 1–2-й стадий.

Комбинированная терапия рамиприлом и телмисартаном в ONTARGET показала достоверное снижение расчетной СКФ (рСКФ) у лиц старше 55 лет с ХБП. Таким образом, как монотерапия ИАПФ/БРА, так и их комбинированная терапия (в том числе с прямым ингибитором ренина) могут приводить к снижению СКФ у ряда пациентов, а при СКФ менее 45–30 мл/мин (точный порог имеет индивидуальную величину) — к дальнейшему прогрессирующему ее снижению. Обратите внимание на одно из положений Клинических рекомендаций по ведению пациентов с диабетом и ХБП 3б стадии и выше (рСКФ < 45 мл/мин): мы утверждаем, что пока недостаточно доказательств, чтобы оправдать назначение БРА у взрослых пациентов с ХБП 3б стадии и выше (рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 

или на диализе) и диабетом, имеющих сердечно-сосудистые показания (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца), которые не переносят ИАПФ (2В). Напомним, что БРА могут значительнее снижать рСКФ в сравнении с ИАПФ (табл. 1) [2].

Почему ИАПФ/БРА с определенного уровня креатинина клинически значимо снижают рСКФ? Вероятно, причина в низком функциональном резерве почек, что в этом номере подробно представлено в работе А. И. Гоженко с соавт. С определенных значений рСКФ (менее 45–15 мл/мин) низкий функциональный резерв почек приводит к «обвалу» СКФ и утрате ожидаемого ренопротекторного эффекта. Более того, в этот момент, очевидно, формируется резистентная артериальная гипертензия. Клинический опыт, требующий доказательного подтверждения в рандомизированных исследованиях, показывает, что переход на иные препараты с симпатолитическим эффектом, тормозящим активность РАС, может быть опцией выбора. Речь идет прежде всего о моксонидине, возможно, небивололе, карведилоле, урапидиле. 

Почему такая тактика замены блокатора РАС может быть оправданна при исчерпанном функциональном резерве почки? Приводим результаты довольно показательного исследования (рис. 2, 3) [5].

Назначение моксонидина 5/6 нефрэктомированным крысам (эквивалент СКФ 15–20 мл/мин — ХБП 4–5-й ст.) приводило к восстановлению гемодинамики в клубочках и уменьшению признаков прогрессирующего гломерулосклероза.

В клинической практике классическим стало рандомизированное двойное слепое шестимесячное исследование, сравнивающее нитрендипин (блокатор медленных кальциевых каналов) и моксонидин в профилактике развития финальной стадии ХБП и экстраполирующее результаты на 3 последующих года (модель Маркова). Исследование показало, что спустя 3 года у 38,9 % (95% ДИ 31,8–45,8) пациентов, получавших нитрендипин, развилась конечная стадия ХБП против 7,5 % в группе моксонидина (95% ДИ 3,5–12,7) [6]. Подробный механизм, объясняющий успех препаратов центрального действия, таких как агонисты центральных α1-адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов, представлен в цитируемой работе [7].

Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что ИАПФ/БРА уменьшают компенсаторную гиперфильтрацию, тем самым способствуя при низком функциональном резерве почек более быстрому снижению СКФ. Именно у этих пациентов роль моксонидина состоит в возможности увеличения продолжительности жизни людей и времени начала почечно-заместительной терапии [7]. 

Интересным представляется тот факт, что 3,5-летнее использование блокаторов РАС (БРА) у пациентов с артериальной гипертензией, получающих гемодиализ, не приводит к значимому снижению риска развития больших кардиоваскулярных событий, снижению смертности [8]. То есть при отсутствии точки приложения для ренопротекторного эффекта блокаторы РАС, очевидно, утрачивают свою актуальность и преимущества перед другими классами антигипертензивных препаратов.

Наши клинические наблюдения позволяют констатировать, что при низком функциональном резерве почек (т.е. когда рСКФ снижается более чем на 30 % при назначении блокатора РАС) или при ХБП 4–5-й ст. целесообразно рассмотреть либо 1) значительную редукцию дозы блокатора РАС (при этом, вероятно, будет утрачиваться ренопротекторный эффект), либо 2) перейти на моксонидин. С практической точки зрения представляется логичным следующий алгоритм (табл. 4).

Предложенный вариант терапевтической тактики требует обсуждения и накопления доказательной базы, на что автор статьи в последующем рассчитывает.

Конфликт интересов: автор не отражает мнения фарминдустрии в представленном материале.

JConcepts BLOCKERS — (пара) Blue Compound, покрышка для багги в масштабе 8 — RC Raceworx

Изображение 1 из

Цена продажи: 23,98 долл. США Первоначальная цена: 35,00 долл. США

Распродано

Уровень чемпионата мира не дается легко, компания JConcepts разработала шину Blockers для соревнований самого высокого уровня. Во время IFMAR Worlds в Перте, Австралия, у JConcepts была удобная опция, готовая для условий основной трассы. Blocker, родственник популярных шин Stalkers и Reflex, имеет еще более плотный рисунок протектора для длинных основных событий или очень абразивных условий.

Команда дизайнеров проверила размеры каркаса, профиль, общую высоту и ширину, чтобы обеспечить наилучший баланс веса и управляемости. Блокеры начали с булавки в стиле Сталкеров, которая имеет небольшой угол с каждой стороны для разделения в верхней части. Эта тонкая деталь обеспечивает повышенный клев во влажных условиях, обеспечивая некоторую универсальность конструкции. Когда штифты встречаются с основанием шины, расстояние между ними значительно сокращается, обеспечивая устойчивую опору для блокираторов.

При проектировании покрышек используется много техники, однако блокираторы просто используют больше штифтов. Техника и опыт вступают в игру, когда решают, где и сколько. Специалисты JConcepts проанализировали шины, изношенные в последних гонках, и просто знали, что делать. Используя более мягкие составы, такие как синий и зеленый, шина обладает невероятной стабильностью и гибкостью для быстрых квалификаций. Дополнительный штифт обеспечивает большую амортизацию для продолжительных основных событий, а в сочетании с износостойкими составами, такими как R2 и O2, гоночный темп можно легко увеличить до 45-60 минут. Конфигурация сложенных рядов и простые соединенные штифты обеспечивают значительное ускорение вперед.

Выровненные ряды допускают некоторый снос с поверхности, что делает шины терпимее к песку и ухабистым участкам трассы. Внешний штифт был обрезан, чтобы улучшить управляемость и облегчить первоначальный поворот, о котором часто беспокоятся водители. Шины JConcepts включают вставки с закрытыми порами Dirt-Tech, известные своим серым цветом и долговечностью. Пакет включает в себя повторно закрывающуюся упаковку с застежкой-молнией и поддержку клиентов JConcepts и гоночное наследие.

На скачках –

900:04 «Блокеры» под руководством Райана Мэйфилда заняли поул-позицию на чемпионате мира IFMAR 2018 года в Перте, Австралия. В последний момент лучший пилот JConcepts «пошел на это» и подготовил и установил блокираторы для крайне важного полуфинала. Райан просто превзошел конкурентов, показав самое быстрое время и выйдя вперед на 60-минутном этапе А-финала.

Особенности:

• Оригинальный протектор JConcepts, доступный в различных компаундах

• Увеличенные квадратные, угловые штифты с горизонтальными перекладинами

• Увеличенный охват штифтов на 360 градусов по сравнению со Stalker

• Составной протектор для одинакового износа

• Размер крепления борта 83 мм для совместимости с 1/8

• Аккуратно сформированный каркас = тяга вперед

• Включает вставки с закрытыми порами Dirt-Tech

Продается парами
Включает вставки с закрытыми порами Dirt-Tech

Номер детали JConcepts:

3150-01

Получите уведомление по электронной почте, когда этот товар появится на складе.

Добавить в корзину

Назначение препаратов чернокожим людям с высоким кровяным давлением в зависимости от расы не приносит пользы

Поколения врачей учили, что чернокожих людей с высоким кровяным давлением следует лечить более узким набором лекарств, чем представителей других расовых групп. Согласно исследованию Калифорнийского университета в Сан-Франциско, такой подход к назначению лекарств, основанный на расе, не имеет очевидной пользы для пациента.

Руководство также может ограничивать доступ к лекарствам, которые могут улучшить общее состояние здоровья чернокожих пациентов, говорят авторы исследования, опубликованного 13 января 2022 года в журнале Американского совета семейной медицины .

«Раса является плохим прокси для точной медицины», — сказал первый автор Хантер К. Холт, доктор медицинских наук, MAS, который выполнял работу в качестве научного сотрудника по первичной медико-санитарной помощи в Департаменте семейной и общественной медицины UCSF. Сейчас он работает в Иллинойском университете в Чикаго. «Наше исследование предоставляет доказательства того, что назначение лекарств на основе расы неэффективно, необоснованно и может даже нанести ущерб чернокожим пациентам в долгосрочной перспективе».

В практических руководствах уже давно рекомендуется, чтобы чернокожие пациенты с высоким кровяным давлением и без сопутствующих заболеваний первоначально получали тиазидные диуретики или блокаторы кальциевых каналов (БКК) вместо ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). ). Напротив, пациентам не чернокожего происхождения можно назначать любое из этих лекарств независимо от сопутствующих заболеваний. Хотя эти рекомендации были основаны на данных клинических испытаний, интерпретация этих данных подверглась тщательному анализу.

В исследовании Калифорнийского университета в Сан-Франциско исследователи стремились определить, насколько точно врачи следуют расовым рекомендациям. Они также изучили, насколько эффективными были методы лечения для контроля артериального давления пациентов.

Они проанализировали данные электронных медицинских карт за два года от 10 875 пациентов с гипертонией в районе залива Сан-Франциско. Пациенты принимали одно- или двухкомпонентные схемы, включая иАПФ, БРА, тиазидные диуретики или БКК. Из обследованных пациентов 20,6% пациентов были идентифицированы как черные.

Понятно, что выбор лекарств от гипертонии должен подбираться индивидуально, а не исходя из расовых соображений

Данные показывают, что в среднем врачи первичного звена следуют расовым рекомендациям, назначая иАПФ/БРА чернокожим пациентам гораздо реже, чем пациентам других рас (42,3% пациентов не чернокожих принимали иАПФ/БРА по сравнению с , 18,6% чернокожих пациентов).

Тем не менее, у чернокожих пациентов по-прежнему наблюдается более плохой контроль артериального давления, чем у не чернокожих пациентов. Почти у половины (46,4%) чернокожих пациентов была неконтролируемая артериальная гипертензия по сравнению с 39% пациентов не чернокожего происхождения.

Кроме того, среднее кровяное давление было одинаковым для чернокожих и не чернокожих, независимо от того, какие лекарства были назначены. Для каждого режима лечения внутри каждой группы наблюдалось больше различий в контроле артериальной гипертензии, чем между чернокожими и не чернокожими пациентами.

Исследователи пришли к выводу, что назначение лекарств на основе расы широко распространено, но, вероятно, не подтверждается данными наблюдений.

Кроме того, рекомендации могут ограничивать варианты лечения чернокожих пациентов, что приводит к задержкам в достижении оптимального контроля артериального давления. Например, иАПФ и БРА играют важную роль в лечении хронического заболевания почек, которое часто не распознается и не диагностируется в первичной медико-санитарной помощи. Отказ от этих препаратов может непреднамеренно способствовать ухудшению исходов недиагностированного хронического заболевания почек у чернокожих пациентов.

«Очевидно, что выбор лекарств от гипертонии должен подбираться индивидуально, а не исходя из расовых соображений», — сказал старший автор Майкл Б. Поттер, доктор медицинских наук, профессор семейной и общественной медицины и директор больницы залива Сан-Франциско. Совместная исследовательская сеть. «Врачи не должны довольствоваться ничем другим, кроме отличного контроля артериального давления у своих пациентов, и должны использовать все доступные возможности для достижения этой цели».

По мнению авторов, другие факторы могут быть более важными, чем соображения расы, такие как доза, добавление вторых или третьих препаратов, приверженность лечению, а также диетические вмешательства и изменения образа жизни. Важное значение имело последующее наблюдение, и чернокожие пациенты, у которых были более частые клинические случаи, как правило, лучше контролировали свое кровяное давление. Исследователи говорят, что социальные и экологические факторы, такие как отсутствие доступа к здоровой пище, нестабильное жилье, социальная изоляция и трудности с оплатой счетов, также заслуживают большего внимания.

«Руководящие принципы, основанные на расе, отвлекают клиницистов от проведения целенаправленных вмешательств, направленных на известные социальные детерминанты здоровья, и от устранения скрытых предубеждений, которые непропорционально и негативно влияют на чернокожих пациентов», — сказал Холт. «Настало время для дополнительных исследований, чтобы лучше понять, могут ли рекомендации, которые были предназначены для исправления расовых различий в состоянии здоровья, на самом деле способствовать дальнейшему разрыву».

Полный список соавторов см. в статье. Это исследование было поддержано Национальным центром развития трансляционных наук, Национальных институтов здравоохранения (UL1 TR001872). Холт был поддержан грантом Национальной исследовательской службы (NRSA) (T32HP19025).

У авторов нет конфликтов интересов, о которых следует сообщать.

Калифорнийский университет в Сан-Франциско (UCSF) специализируется исключительно на медицинских науках и занимается укреплением здоровья во всем мире посредством передовых биомедицинских исследований, высшего образования в области наук о жизни и медицинских профессий, а также передового опыта в уходе за пациентами. UCSF Health, который служит основным академическим медицинским центром UCSF, включает в себя высококлассные специализированные больницы и другие клинические программы и имеет филиалы по всему заливу.