Признаки тирании в семье: Как распознать домашнего тирана, признаки абьюзера — объясняет психолог Александра Клыкова 2 августа 2019 года | 72.ru

Но даже если не существовало простого определения тирана, существовали классические правители, которые в течение длительного или короткого периода времени господствовали над государством и имели возможность делать все, что хотели — основывать города, перемещать население, вести войны и т. Д. создавать новых граждан, строить памятники или копить деньги. У этих правителей были некоторые общие черты. Они были единоличными правителями с прямой и личной властью над государством, не ограниченной политическими институтами.Их сила зависела не от права управлять, а от их собственной способности командовать и сохранять контроль. Все тираны стремились передать власть в своей семье, а некоторым удалось установить правление на многие поколения.

Хотя немногие из сохранившихся классических авторов могут сказать что-то хорошее о тиранах, они в целом преуспели в управлении государством, принося экономическое процветание и расширение своим городам. Аристотелевская точка зрения предполагает, что тираны неизбежно были непопулярны, правили запуганными гражданами, которые боялись и ненавидели их и хотели только быть свободными.Но некоторые тираны были выбраны государством для правления с определенной целью: положить конец гражданской войне, ввести новый свод законов или предложить лидерство во время опасности. Действительно, часто предлагалось, что единоличный правитель с полным контролем над военными и политическими делами был лучшим вариантом в военное время. Хотя римляне принципиально выступали против монархии, во время республики (509–27 до н. историк Дионисий Галикарнасский как «выборную тиранию».В IV веке до н. Э. Некоторые философы, в первую очередь Платон, считали тиранию определенного рода положительным фактором. Платон описал идеальное государство как основанное на правлении просвещенного и самоуправляемого монарха, «короля-философа», который сам будет жить добродетельной жизнью и может навязать своим подданным лучший строй.

Конкретные организации и индивидуальный опыт

Милбанк Кв. 2002 Июнь; 80 (2): 237–260.

Гарвардский университет

Диагностика всегда играла ключевую роль в медицинской практике, но за последние два столетия эта роль изменилась и стала более центральной, поскольку медицина, как и западное общество в целом, становилась все более технической, специализированной и бюрократизированной. Объяснения болезней и клиническая практика включали, проводились параллельно и, в некоторой степени, составляли эти более крупные структурные изменения.

Эта современная история диагностики неразрывно связана со спецификой болезни, с представлением о том, что болезни можно и нужно рассматривать как сущности, существующие за пределами уникальных проявлений болезни, в частности мужчин и женщин. Особенно в течение последнего столетия диагностика, прогноз и лечение были все более тесно связаны с конкретными, согласованными категориями болезней как в концепции, так и в повседневной практике. Фактически, это эссе могло быть озаглавлено «Диагноз опосредует невидимую революцию: социальное и интеллектуальное значение концепций конкретных болезней».«Это было бы еще точнее, если бы не так уж захватывающе.

Это название также могло бы подчеркнуть важность и сравнительную новизну концепций болезней 19-го и 20-го веков, идей, которые мы стали воспринимать как должное, что они стали невидимыми. Однако было бы неуместным сравнивать культурное влияние современных предположений о специфической природе болезни с последствиями ньютоновской, дарвиновской или фрейдистской революций, «событий», которые долгое время были ассимилированы в общепринятый канон культурной видимости. и тематика учебников истории.Конечно, это культурное воздействие сопоставимо с этими концептуальными сдвигами в том, как обычные мужчины и женщины думают о себе и других. Повсюду мы видим, что концепции конкретных болезней используются для управления отклонениями, рационализации политики в области здравоохранения, планирования медицинской помощи и структурирования отношений между специальностями в медицинской профессии. И я даже не упомянул бесчисленные случаи, когда клинические вмешательства и ожидания изменили траекторию жизни отдельных людей.

Мой интерес к истории — и историчности — категорий болезней начался более четверти века назад с двух инцидентов, случайно связанных во времени. Одним из них было то, что я работал консультантом в большом демографическом проекте по изучению причин смерти в Филадельфии между 1880 и 1930 годами. Главный исследователь столкнулся с методологической дилеммой при критическом прочтении рукописных свидетельств о смерти: как они должны были кодировать диагнозы типа «старость» , »« Старческий »или« маразм », все еще распространенный в 1880 году, но изгнанный к 1930 году? В предыдущих архивных исследованиях меня поразили истории болезни в больницах начала XIX века, в которых либо диагноз не был записан, либо общие описательные термины (90–140 лихорадка, припадки, водянка 90–141) служили диагнозом.Примерно в то же время (в начале 1970-х), что возникла эта дилемма кодирования, Американская психиатрическая ассоциация вела досадную публичную борьбу за пересмотр своего диагностического и статистического руководства . Наиболее заметно то, что психиатры голосовали, спорили, а затем голосовали снова, когда они пересматривали проблемную категорию гомосексуализма. Было ли это болезнью или выбором? Как может законное заболевание — по мнению большинства врачей, биопатологическое явление с характерным механизмом и предсказуемым течением — решаться голосованием, особенно если оно вызвано лихорадочным лоббированием и публичными демонстрациями (см. Bayer 1981; Grob 1991; Kirk and Kutchins 1992). ; Катчинс и Кирк 1997)?

Что особенно поразило в конце 20-го века, так это разнообразие контекстов, в которых мы привыкли видеть публичные обсуждения концепций болезней.5 сентября 1997 года газета Philadelphia Daily News сообщила, что водитель школьного автобуса в сельском Селинсгроув, штат Пенсильвания, чувствовал себя, как он выразился, женщиной, пойманной в ловушку в теле мужчины, и выразил себя, надев женскую одежду, парик, и подводку, пока он ехал на автобусе в школу и обратно. Когда встревоженные родители потребовали его увольнения, водитель недоумевал: «Я не понимаю, о чем идет речь. У меня диагностирован синдром расстройства половой идентичности, и я лечусь.

Гендерная идентичность — лишь одно из таких понятий. Оспариваемые и широко обсуждаемые диагностические категории, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности или синдром хронической усталости, не говоря уже о бешенстве на дороге, предменструальном синдроме, пристрастии к азартным играм и сексу, стали привычными предметами для общественного обсуждения. Врачи — не единственные участники таких спорных споров. Не так давно, чтобы привести другой пример, феминистки оспорили преобладающее определение СПИДа Центрами по контролю за заболеваниями как игнорирование тех оппортунистических инфекций, которые свойственны женщинам.И что мы должны делать с так называемыми факторами риска, такими как повышенный уровень холестерина, артериальное давление или плотность маргинальной кости у женщин в постменопаузе? Являются ли они статистически значимыми прогностическими индикаторами? Факторы, влияющие на многокомпонентную этиологию? Или болезни сами по себе?

Социальная сила — и, я должен добавить, полезность — присущие называния болезней, обычно демонстрируются в административном мире медицины, а также в более широкой культуре. Например, больница Пенсильванского университета, недавно созданная заново как компонент корпоративной системы здравоохранения, хвасталась созданием 40 научно обоснованных и недорогостоящих практических руководств для того, что ее администраторы назвали «ведением болезней». всеобъемлющие и регулярно обновляемые протоколы, предназначенные для кодификации и обязательного соблюдения практикующим врачом формальных планов диагностики, лечения, профилактики и направления к специалистам.Можно привести множество параллельных примеров. В течение последних двух десятилетий 20-го века планировщики, управляющие разрозненной системой здравоохранения Америки, стремились контролировать расходы на здравоохранение с помощью различных бюрократических схем, организованных вокруг таких ориентированных на болезни руководящих принципов. Возможно, наиболее противоречивыми были группы, связанные с диагнозом, которые когда-то с энтузиазмом рассматривались как инструмент для контроля продолжительности пребывания в больнице. В каждом из этих случаев предполагаемое существование онтологически реальных и специфически определенных по определению сущностей болезни составляло ключевой организационный принцип, вокруг которого можно было рационально принимать конкретные клинические решения.Акт диагностики структурировал практику, давал социальное одобрение для определенных ролей по болезни и узаконивал бюрократические отношения. Неудивительно, что группы по защите интересов болезней процветали в одном и том же социальном и интеллектуальном контексте, лоббируя общественное признание и поддержку исследований. Альянс групп генетической поддержки, зонтичная организация, утверждает, что в нее входит более 250 таких групп, организованных только вокруг генетических заболеваний.

Можно привести множество подобных примеров, но мораль очевидна.В начале 21 века специфические категории заболеваний повсеместно присутствуют, играя существенную роль в самых разных контекстах и ​​взаимодействиях, начиная от определения и управления отклонениями до дисциплинарных мер для практикующих врачей и сдерживания затрат на больницы. Однако социальное использование категорий болезней вряд ли ограничивается индивидуальным взаимодействием между врачами и их пациентами или установлением программ исследований и планов лечения. Философы и социологи знания высказали множество мнений относительно их эпистемологического и онтологического статуса, но для историка болезненные сущности стали бесспорными социальными акторами, реальными, поскольку мы верили в них и действовали индивидуально и коллективно в соответствии с этими убеждениями.

Диагностика занимает центральное место в определении и управлении социальным явлением, которое мы называем болезнью. Он представляет собой незаменимую точку соединения между общим и частным, между согласованным знанием и его применением. Это ритуал, который всегда связывал врача и пациента, эмоциональное и когнитивное, и тем самым узаконивал авторитет врачей и медицинской системы, облегчая принятие конкретных клинических решений и предоставляя культурно согласованные значения для индивидуального опыта.Не только ритуал, диагностика — это также способ общения и, следовательно, обязательно механизм структурирования бюрократических взаимодействий. Хотя диагноз всегда был важен в истории клинической медицины, он стал особенно важным в конце 20-го века с распространением химических, визуализационных и цитологических методов и параллельным объединением протоколов диагностики, прогноза и лечения (см. Christakis 1997, 1999). Диагностика обозначает, определяет и предсказывает и тем самым помогает конструировать и узаконивать реальность, которую он распознает.

Революция специфичности

Многие из наших представлений о болезнях кажутся новыми. Но предположения о существовании тех или иных болезней имеют давнюю историю. Непрофессионалы и врачи всегда использовали слова для обозначения того, что, казалось, представляло собой отдельные переживания болезни в их месте и времени. И такие изображения названных болезней всегда были важны для практикующих врачей. На часто цитируемом языке классической истории нозографии Кнуда Фабера (1923) клиницист «не может жить, не может говорить или действовать без концепции болезненных категорий» (vii).Репертуар таких согласованных категорий болезней, привязанный к определенному времени и месту, на самом деле всегда связывал непрофессионалов и практикующих врачей и, таким образом, служил для легитимации и объяснения статуса врача и практики исцеления. Овладение словарем картинок болезней и способность различать их долгое время были основополагающими для роли врача, поскольку такие знания лежат в основе социально необходимых задач диагностики и прогноза, а также рационализации терапевтической практики.

«Каждый должен признать трудность различения болезней, — утверждал влиятельный эдинбургский учитель и практик Уильям Каллен в своем широко используемом учебнике по нозологии конца 18 века, — но в большинстве случаев возможность также должна быть разрешена; ибо тот, кто отрицает это, может с таким же успехом отрицать существование такой вещи, как искусство медицины »(1800, ix). Категории болезней, то есть всегда связаны между знаниями и практикой, необходимыми механизмами для перехода от идиосинкразии к обобщаемому, от искусства к науке, от субъективного к формально объективному.И навыки врача, как подразумевал Каллен, всегда позволяли дифференцировать доступные клинические изображения. В 1804 году выдающийся британский врач Томас Троттер так же подчеркнул эту вездесущую реальность. «Название и определение болезни, — пояснил он, — возможно, имеют большее значение, чем принято думать. Они подобны центральной точке, к которой стремятся сходящиеся лучи: они направляют будущих исследователей, как сравнивать факты, и становятся, так сказать, базой для накопления знаний »(3: 467).

Идеи о болезни, другими словами, были почти синонимами содержания медицины как набора объяснительных понятий, а также практики у постели больного — по словам Троттера, «база, на которой можно накапливать знания», механизм, который предназначен для преобразования уникального опыта и конкретных клинических взаимодействий в портативную и коллективно доступную форму данных. Но не все врачи начала XIX века считали, что формальные нозологии стоит создавать.«Будет ли нозологическая схема, плод современной патологии, безнадежным ожиданием, еще предстоит увидеть, — сказал Джон Робертсон в 1827 году. — Степень, в которой болезни изменяются конституцией, временем года, климатом и бесконечным разнообразием болезней. случайные обстоятельства, делают это как минимум сомнительным »(82–3).

В традиционной медицине концепции болезней были сосредоточены на отдельных пациентах. Они были симптомно-ориентированными, подвижными, идиосинкразическими, лабильными и ориентированными на прогноз. Заболевания рассматривались как моменты времени, переходные моменты в процессе, который мог следовать по любой из множества возможных траекторий.Простуда может перерасти, например, в бронхит, а затем исчезнет без долгосрочных последствий или может закончиться быстро при фатальной пневмонии или медленно при хроническом заболевании легких. Поток (или расшатывание кишечника) может разрешиться само собой без происшествий или может перерасти в смертельную или изнурительную дизентерию. Гуморальный дисбаланс может проявляться в виде лихорадки или поверхностных повреждений, когда организм пытается избавиться от вредного вещества через кожу. Тело всегда подвергалось риску, но этот риск был выражен в идиосинкразических, физиологических, многочасовых и случайных терминах (Rosenberg 1977).

Было несколько исключений. К началу девятнадцатого века эпидемические болезни, такие как желтая лихорадка, и ряд других недугов, таких как оспа и венерические болезни, в целом считались заразными, и поэтому к ним относились несколько иначе. Однако вспышки эпидемий объяснялись либо конкретной инфекцией, либо особой конфигурацией условий окружающей среды, причем индивидуальная конституция и образ жизни пациентов объясняли их различную восприимчивость.Например, вспышки того, что в ретроспективе можно было бы диагностировать как сыпной тиф, часто были связаны с грязными, многолюдными и плохо вентилируемыми условиями, и, следовательно, с рядом терминов для обозначения таких эпидемий (тюремная лихорадка, лагерная лихорадка, голодная лихорадка или корабельная лихорадка). ) вошел в обиход.

Эти в целом подвижные и неспецифические идеи коренным образом изменились к началу 20 века. Известно, что современные представления о конкретных механических недугах с характерными клиническими проявлениями возникли в 19 веке.Патологическая анатомия с ее акцентом на локализованные поражения, физический диагноз, начало химической патологии и исследования нормальных и аномальных физиологических функций — все указывало на формулирование устойчивых форм болезни, которые могли быть — и были — воображаемыми вне их воплощения в конкретных людях и объяснены с точки зрения конкретных причинных механизмов в теле больного.

Большая часть этих концептуальных изменений произошла к 1860-м годам и, таким образом, предшествовала микробной теории болезни, которой так часто приписывают трансформацию как непрофессиональных, так и профессиональных представлений о болезни как о сущности.Болезнь Брайта — яркий тому пример. Возможно, это была первая болезнь врача — не только названная в честь врача 1820-х годов, но и понятая и сконфигурированная с точки зрения химической патологии (белок появляется в горячей моче) и патологоанатомических исследований (внешний вид аномальных почек), а также переживания пациента и словесное повествование. ¹ Таким образом, сдвиг в представлениях о патологии начался уже к середине XIX века. Теперь болезнь отождествлялась со специфичностью, а специфичность с механизмом, при этом эта все более онтологическая концепция отделялась от идиосинкразии места и личности.В этом смысле несколько версий идеи, сформулированной в 1860-х и 1870-х годах, что раневая инфекция и инфекционные заболевания были вызваны живыми организмами — что в ретроспективе стало называться микробной теорией — только усилили и задокументировали образ мышления. о болезни, уже широко усвоенной (если не применять последовательно).

Эти новые идеи, очевидно, стали убедительным аргументом в пользу предположения, что болезнь можно рассматривать как существующую в некотором смысле вне тела.Возможно, более фундаментально, теории микробов стали мощным аргументом в пользу редукционистского, ориентированного на механизмы мышления о теле и его ощутимых сбоях. Эти теории метафорически передают более абстрактное понятие сущности болезни как идеального типа, абстрагированного от ее конкретных проявлений. У законного заболевания было как характерное клиническое течение, так и механизм, другими словами, естественная история, которая — как с точки зрения врача, так и с точки зрения пациента — составляла повествование.Акт диагностики неизбежно помещал пациента в точку на траектории этого неизбежного повествования. Вездесущие модифицирующие термины, такие как атипичный или осложнения , только подчеркивают невысказанную центральную роль таких идеально-типичных моделей болезней — и необходимость вторичных разработок, которые сделают эти концепции более гибкими и, следовательно, клинически жизнеспособными.

Во второй половине XIX века зародилась тенденция к клиническому использованию того, что современники иногда называли «точными инструментами» при изучении болезней.Можно вспомнить термометр, биохимический анализ крови и мочи и микроскопию, а к 20-м годам XX века манжета для измерения кровяного давления, ЭКГ и ЭЭГ, а также рентген были доступны в хорошо оборудованных больницах. И все они обещали предоставить способы описания болезни, которые можно было бы объединить в четкие, кажущиеся объективными изображениями, полезными для диагностики и мониторинга конкретных случаев, но которые можно было бы обобщить для более широкого понимания. Дело не только в том, что температуру нельзя «ни симулировать, ни сфальсифицировать» — как утверждал известный сторонник термометра, — но и в том, что ее результаты могут быть выражены в стандартных единицах измерения.Таким образом, систематическая регулярность показаний температуры может «помочь в открытии законов, регулирующих течение определенных заболеваний» (Wunderlich and Seguin 1871, vii). Точно так же показания pH или количество эритроцитов, казалось, предоставляют объективные способы помочь охарактеризовать основной характер заболевания; в совокупности они обещали еще более точное понимание болезни как сущности.

Заболевание теперь можно понять и описать с практической точки зрения. Он измерялся в единицах, представлялся в видимой форме кривых или непрерывных кривых, и преподавался последующим поколениям студентов-медиков.Сторонники научной медицины столетие назад, конечно, не думали, что каждая из этих мер может больше, чем отражать одну характеристику конкретного заболевания. В этом смысле каждую отдельную кривую или очертание можно уподобить конкретным находкам слепых, которых в известной басне попросили описать слона. Один сказал, что это было больше похоже на змею, другой на ствол дерева, а третий, который схватился за бивень, а не за ствол или ногу, сравнил его с ятаганом.В начале 21 века некоторые из нас могли бы истолковать эту эпистемологическую притчу как аргумент в пользу случайного и обусловленного качества медицинских знаний. Но для большинства наблюдателей столетие назад (и для многих врачей сегодня) различные выводы слепых были в совокупности доказательством существования слонов. То есть, косвенным образом, постепенное развертывание постоянно увеличивающегося набора кажущихся объективными инструментов работало для установления текстуры и телесности, а также существенного единства сущностей болезни.

Сама возможность современной эпидемиологии в некоторой степени зависит от принятия стандартизированных категорий болезней, используемых в совокупной статистике заболеваемости и смертности, а также в статистике больниц и правительства. По программным словам пионера статистики естественного движения населения Уильяма Фарра в 1837 году, единообразная нозологическая номенклатура «имеет такое же значение в этой области исследований, как веса и меры в физических науках» (Фарр 1843, приложение, стр. 6; см. Также Эйлер 1979; Портер 1995).Сущности болезни представляли собой объективные единицы, в которых можно было взвесить региональные различия, социальную политику и этиологические переменные. Стандартные нозологические таблицы казались необходимым инструментом, помогающим преодолеть субъективное, местное и идиосинкразическое в клинической практике, то есть для реализации того, что к концу 19 века стало называться научным аспектом медицины. Например, без согласованного словаря болезней отделения больницы не могли бы внести свой вклад в коллективную задачу медиков по накоплению достоверных клинических знаний.

В дополнение к их постепенному воплощению в форме накопленных данных, согласованные категории болезней составляли язык, который связывает врача и пациента, особенно в условиях все более бюрократической системы больниц.

К концу 19 века больница, ориентированная на оказание неотложной помощи, уже стала ключевым фактором в формировании административно стандартизированного и ориентированного на конкретные болезни образа мыслей о болезнях. Категории болезней играли фундаментальную роль во внутреннем порядке больницы, и растущее центральное положение больницы служило для постановки диагноза среди репертуара конкретных заболеваний, необходимых для стационарной медицины, и, следовательно, текстуры опыта пациента.Это интеллектуальное центральное положение усилилось и до некоторой степени воплотилось в зародыше специализации и растущем значении больницы общего профиля в оказании помощи всем классам общества. Более того, большая часть систематических клинических исследований того времени проводилась в больницах. Закодированные в формальных классификационных системах, сущности болезней стали полезными инструментами, поскольку эти многообещающие институты стремились одновременно навязать рациональный внутренний порядок и создать образ эффективности и науки.Хотя в ретроспективе больница конца 19-го и начала 20-го века может показаться почти лишенной технологий, она уже определила себя как учреждение, посвященное клинической науке, все более определяемое и узаконенное ее технологическими возможностями. И, как я буду утверждать, эти возможности роста были незаменимы в обеспечении операционной текстуры болезни как социальной сущности (Rosenberg 1987).

Визуализируя диагностическую практику начала 20-го века, сразу приходит в голову технология на базе больниц — машины и микроскопы, пробирки и реактивы, автоклавы и чашки Петри.Но ничто не иллюстрирует эти постепенные, но неумолимые изменения с большей подробностью, чем обычные истории болезни. К середине XIX века увязка акцента на номенклатуре болезней, больничной практике и использовании унифицированных форм для регистрации клинических данных в идеале была прочно утвердилась в академических медицинских кругах (см. Lyons 1861). К концу века печатные формы для записи судебных дел постепенно стали стандартом. В таких формах были пустые места для записи диагноза, хотя обычно оставалось мало места для краткого описания пациентом его или ее болезни.Эти унифицированные истории болезни также включали строки для записи результатов анализа крови и мочи и результатов физического диагноза. К 1880-м и 1890-м годам температурные кривые были обычным компонентом историй болезни в учебных больницах, а к 1920-м годам часто добавлялись записи ЭКГ. Задолго до того, как появился компьютер для оптимизации управления клиническими данными, диаграмма у изголовья кровати пациента и ежегодная агрегированная статистика заболеваемости в больнице обещали различными способами контролировать и рационализировать как индивидуальный уход, так и внутренний порядок учреждения.Болезни накапливали плоть обстоятельств, как биологических, так и бюрократических. Они становились не только концептуальными, но и социальными сущностями.

К концу века большая согласованность и культурная значимость болезней проявились другим, ироничным образом. Я имею в виду их использование для понимания и упорядочивания поведения. Яркие примеры болезней, таких как неврастения, истерия, сексуальная психопатия, алкоголизм и гомосексуальность, уже стали предметом изучения историков.Хотя сто лет назад они вызывали споры — как и многие из них до сих пор, — культурная работа, выполняемая такими медицинскими категориями, демонстрирует силу и распространенность болезней, независимо от того, насколько они гипотетичны, обеспечивая, казалось бы, свободные от ценностей рамки для размышлений о нормальном и нормальном. девиант.

Столь же поразительна их стойкость во времени, так это то, как такие проблемные диагнозы обычно оправдывались материальным механизмом. Без такого механизма их вряд ли можно было бы назвать законными недугами.Здесь я имею в виду различные сущности, оспариваемые в течение последних полутора веков, предполагаемые недуги, начиная от железного позвоночника и солдатского сердца до контузного шока и посттравматического стрессового расстройства, от неврастении до синдрома хронической усталости. То, что такие диагнозы и их прямые потомки по-прежнему оспариваются в начале 21-го века, является — с точки зрения этого эссе — свидетельством стойкой культурной центральности определяемой механизмом сущности болезни как объяснительной категории, равно как и моральной и политической резонанс именно этих потенциальных болезней.

Разделение болезней на отдельные категории соответствовало также бюрократическому императиву не только в управлении больницами, но и в различных контекстах, от страхования жизни и здоровья до эпидемиологических и связанных с ними дискуссий по вопросам общественного здравоохранения и политики. Не случайно в 1890-х годах было достигнуто согласие по международной классификации причин смерти, а также возросла потребность в последовательных и всеобъемлющих статистических данных о заболеваемости.

Рисунки болезней уже встроены в учебники медицины; скоро они будут отточены и станут еще более важными под явным знаменем дифференциальной диагностики.(Происхождение термина дифференциальный диагноз неясно. Хотя он использовался ранее, он часто ассоциируется с дидактическими усилиями Ричарда Кэбота в начале 20 века.) Прилагательное дифференциал предполагает дифференциацию среди дискретных альтернатив , и, таким образом, он узаконивает — и в перспективе создает — болезненные сущности как социальные реальности, независимо от доказательной основы их существования. «Дифференциальным методом», — говорит учитель из Филадельфии Джон Х.В 1894 году Мюссер бессознательно написал: «Необходимо поставить диагноз одного из немногих возможных заболеваний» (19). Обучение студентов-медиков нозологической грамматике было важным де-факто шагом в создании и повышении клинической значимости конкретных болезненных образований, поскольку такие сущности составляли концептуальные строительные блоки, вокруг которых последующие поколения студентов-медиков — будущих практиков — могли бы организовать свои терапевтические занятия. и диагностическая практика. Еще раньше, в 19 веке, стетоскоп и физическая диагностика обещали академическим врачам объективный путь к пониманию течения конкретных болезней в течение жизни.В начале 20 века клинико-патологическая конференция стала еще одним институциональным и педагогическим ритуалом. Это также подчеркнуло конечную значимость отдельных патологий и социальную значимость их диагноза, сосредоточив внимание на связи между клиническими признаками в течение жизни и посмертными проявлениями. Кроме того, клинико-патологическая конференция продемонстрировала и, отчасти, установила доминирующую роль больницы в медицинском образовании, структурируя отношения между патологией и клинической медициной (Maulitz 1980).Подводя итог, к концу XIX века словарь названных картин болезней уже стал широко распространенным и в значительной степени неоспоримым компонентом западной медицины.

И диагностика таких болезней становилась неумолимо и все более зависимой от инструментов и методов, полученных из лаборатории. Эта связь между процедурами, аппаратами и диагностикой казалась большинству врачей желательной и неизбежной, поскольку теперь болезнь можно было определять во все более и более объективных терминах.Неудивительно, что уже в первом десятилетии 20-го века критики начали выражать своего рода оппозиционное беспокойство, опасаясь, что дерзкая и быстро развивающаяся научная медицина означает лечение болезней, а не людей, что это означает чрезмерную зависимость от лабораторных инструментов и результатов, что это означало прославление специалиста за счет универсального, и что это очерняло целостные и интуитивные клинические навыки врача (см. Lawrence 1985; Lawrence and Weisz 1998).

Болезнь как социальная сущность

Все эти тенденции неуклонно, если не драматически, разворачивались на протяжении всего ХХ века. Повествование, которое составляло и описывало каждую болезнь, стало более сжатым, более ориентированным на процедуры и определенными правилами. В Соединенных Штатах страховое возмещение усилило и усилило эту тенденцию. Логика клинической эпидемиологии и рандомизированных клинических испытаний также исторически основывалась на упорядочении данных с точки зрения сущностей, как и многое из того, что стало называться доказательной медициной.Другими словами, болезнь как концепция постоянно накапливала структуру бюрократических и биологических обстоятельств.

Ключевые факторы очевидны. Один из них — это технологии, растущая способность медицины исследовать и даже изменять траекторию определенных изображений болезни. В 20-м веке терапевтические инновации и растущие диагностические возможности определили и узаконили концепции болезней, поскольку они расширили возможности практикующих врачей и изменили ожидания неспециалистов от медицины.Такие нововведения даже изменили экологию и проявления болезни: после антибиотиков бактериальные пневмонии в некотором реальном смысле были разными сущностями, диабет после инсулинотерапии, злокачественная анемия после экстрактов печени, хроническая болезнь почек после диализа и сердечные заболевания после ангиопластики. все они стали новыми болезнями, учитывая форму, структуру и часто большую степень предсказуемости с помощью медицины, даже когда их нельзя было окончательно вылечить.

Отдельным заболеваниям часто придают определенную специфичность через специфичность их реакции на терапевтические средства.Пагубная анемия, например, была определена в 1920-х годах как часть спектра анемий, которые реагируют на экстракты печени (см. Wailoo 1997). Роль лития в определении и легитимации биполярного расстройства является знакомым параллельным примером, как и роль хинина в дифференциации малярии от других рецидивирующих лихорадок. Следует помнить, что предсказуемость ответа на конкретный агент подразумевает специфику патологического механизма и, следовательно, его эпистемологическую легитимность.Эта круговая — и самореализующаяся — жесткость соответствия исторически служила доказательством жесткого, четко ограниченного и легитимированного механизмами определения болезненных образований. Поучительно, а также иронично, что современные формы заказа клинических исследований часто указывают предполагаемый диагноз, перспективно оправдывая лабораторные расходы.

Усиливающееся доминирование больниц 20-го века как места для исследований, обучения и оказания медицинской помощи было вторым ключевым фактором в социальном воплощении болезни.К концу 19-го века больница, как я уже предположил, превратилась в динамично развивающуюся площадку для оказания городской медицинской помощи и развития элитной медицинской карьеры (Rosenberg 1987; Stevens 1989; см. Также Sturdy and Cooter 1998). Рост клинической патологии, визуализации и других диагностических инструментов не только помог централизовать лечение в больнице; они также помогли ввести в действие и воплотить сущности болезней. Визуализирующие, иммунологические и цитологические процедуры конца 20-го века дают еще более точную уверенность в том, что клиническая медицина может ставить диагноз на основе понимания фундаментальных механизмов организма, а не просто наблюдаемых извне или сообщаемых пациентом признаков и симптомов заболевания.Сущности заболевания стали более правдоподобными, более четко очерченными и чаще стали основой и обоснованием для заранее определенных терапевтических вмешательств. После того, как эти сущности были сформулированы, они помогли упорядочить отношения между машинами, экспертами, медперсоналом и пациентами в больнице, создав структуру, казалось бы, объективных приоритетов и практик. Они также предоставили язык, позволяющий и структурирующий общение между различными секторами системы здравоохранения: к какой службе будет назначен пациент; какая последовательность тестов или процедур была наиболее подходящей; и, по крайней мере, в Америке, какие процедуры будут возмещены.

Бюрократические структуры и практики составили третий ключевой аспект воплощения болезненных сущностей в 20 веке. Более того, бюрократия становится все более зависимой от размещения чисел и категорий; таким образом, управление данными обеспечивает еще один вид ткани в социальном теле болезни конца 20-го века. Сторонники компьютера в клинике усердно работали над оцифровкой, рационализацией и, в конечном итоге, помогли связать диагноз, прогноз и терапию, усиливая тенденцию, которая уже существовала задолго до компьютерной эры (см. Berg 1997).Рандомизированные клинические испытания, согласованные конференции и правила кодирования нозологических таблиц — как показано в Диагностическом и статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации — все это создает социально согласованные параметры болезни (см. Marks 1997; Matthews 1995). То же самое и с тем, как лабораторные результаты часто выражаются в числах, стадиях и порогах. Более того, бюрократическая потребность в числах, которые узаконивают и запускают последовательность дополнительных диагностических, терапевтических и административных действий, затемняет саму конструктивность этих чисел.Тот факт, что такие числа обычно генерируются с помощью кажущихся объективными, высокотехнологичных инструментов и процедур, подтверждает их достоверность и значимость. По иронии судьбы, само согласованное качество числовых значений, которые определяют заболевания и определяют их лечение, создает взаимную социальную жесткость, поскольку числа становятся мерой и легитимностью предполагаемых вещей. Участники системы здравоохранения хорошо осведомлены о подводных камнях (не последней из которых является потеря автономии), присущих использованию таких операционализированных определений, но, тем не менее, они остаются в плену необходимости в кажущихся объективными мерах, с помощью которых можно справиться. заболевание как терапевтически, так и административно.

Использование идеальных типичных изображений болезни создает опыт, а также позволяет осмыслить и записать его. Сила конкретных болезненных образований основывается не на их платоническом — абстрактном — качестве, а на их способности приобретать социальную структуру и обстоятельства, структурировать и обосновывать модели практики, формировать институциональные решения и определять лечение конкретных пациентов. Мы видим болезненные сущности, которым дана социальная жизнь, в использовании протоколов лечения в исследованиях и лечении; мы видим это в использовании того, что стало называться доказательной медициной; мы видим, что это встроено в экспертное программное обеспечение и в подробные инструкции по лечению.Протоколы сильно ограничивают, даже если врачи признают их частый произвол в конкретных клинических ситуациях.

Медицинские знания последовательно формулируются на основе изображений болезней. Они не только помогают сделать опыт машиночитаемым, но и создают этот опыт. Категории болезней связывают совокупные статистические данные и практику. Как мы видели, они связывают и объединяют диагноз, прогноз и лечение; они призраки в программном обеспечении системы здравоохранения. Но, возможно, призраки — неточная метафора, поскольку системы классификации болезней — это очень реальные и довольно трудноразрешимые технологии, лингвистические инструменты, которые позволяют машинам и учреждениям правительства и здравоохранения функционировать.Сущности болезни — это социальные реальности, участники сложных и многомерных переговоров, которые конфигурируют и меняют жизнь реальных мужчин и женщин. Подобно тому, как болезнь может быть вызвана идеологическими и культурными ограничениями в традиционных обществах — как напомнили нам поколения антропологов — так современная медицина и бюрократия сконструировали болезненные сущности как социально реальных субъектов с помощью лабораторных тестов, пороговых значений, определяющих патологию, статистически полученных факторов риска. и другие артефакты, казалось бы, бесплатного биомедицинского научного предприятия.

Парадоксы специфичности болезни

Этот способ мышления о болезни — видение абстрактных сущностей болезни как все более точных зеркал природы — стал чрезвычайно распространенным, но в своей объяснительной силе он поставил множество трудноразрешимых социальных дилемм. , проблемы, которые на самом деле подчеркивают культурную значимость и повсеместность современных концепций болезней. ²

Как я уже предположил, одна из таких проблем неявно связана с тем, как мы используем категории болезней для выполнения культурной работы по обеспечению соблюдения норм и определению отклонений.Вторая дилемма проистекает из трудности, присущей приспособлению идиосинкразических человеческих существ к сконструированным и ограничивающим идеально-типичным паттернам, паттернам обязательно абстрактным, но в индивидуальном плане парадоксально конкретным. Третья проблема заключается в растущей способности медицины создавать протозаболевания и болезненные состояния, которые формируют повседневную медицинскую практику и, следовательно, индивидуальную жизнь. В-четвертых, то, что можно охарактеризовать как бюрократический императив, — то, как создание нозологических таблиц, руководств, протоколов и других, казалось бы, объективных и определяющих практику административных механизмов составляет в совокупности инфраструктуру, являющуюся посредником между правительством и частным сектором. практикующие врачи и пациенты, специалисты и универсалы, а также — в Соединенных Штатах — страховщики и поставщики медицинских услуг.Эта инфраструктура является такой же частью опыта болезни, как диагностика или клиническое лечение; на самом деле они неотличимы.

С середины 19-го века предполагаемые болезненные субъекты были призваны выполнять множество культурных задач, в первую очередь для натурализации и легитимации представлений о различиях и отклонениях. Я имею в виду, конечно, целый ряд проблемных недугов, от синдрома дефицита внимания до гомосексуализма и алкоголизма. Неудивительно, что такие сущности остаются спорными, потому что их диагноз основывается на лежащих в основе концепциях нормального поведения, а также индивидуальной ответственности и профессиональной юрисдикции.Мы привыкли к публичным и часто спорным переговорам по поводу этих и других проблемных категорий болезней, в которых участвуют отдельные лица, группы защиты интересов и специализированные медицинские ассоциации. Столь же предсказуемо то, как сменяющие друг друга поколения врачей развивали соматические механизмы, чтобы узаконить и объяснить такие болезни.

История судебной психиатрии за последние полтора столетия отражает, например, последовательные итерации представления о том, что свобода действий может быть ограничена каким-то биопатологическим процессом, например моральным безумием середины XIX века и множеством последователей. диагнозы ставятся позже, что отменяет способность правонарушителя выбирать правильное и отвергать неправильное.Поскольку предположительно патологическое поведение может быть истолковано как следствие соматически основанного — и, следовательно, детерминированного — механизма, такие сущности неизбежно подрывают традиционные представления об агентстве и, таким образом, порождают правовой, а также идеологический конфликт.

Я описал повторяющийся парадокс: неизбежное использование редукционистских средств для достижения культурных и поведенческих — обязательно целостных, многомерных и случайных — целей. Социологи описали один аспект этой истории как медикализацию девиантности.Вряд ли можно не согласиться. Но то, что им обычно не удавалось подчеркнуть, — это именно этот парадокс: последовательное использование детерминистских, механистически ориентированных объяснительных стратегий для определения, стигматизации и дестигматизации. В этом смысле можно проследить прямую линию интеллектуального происхождения от таких формулировок XIX века, как неврастения Джорджа Бирда (конституциональная нервная слабость, которая могла проявляться по-разному) или дегенеративность Чезаре Ломброзо (эволюционный атавизм) до конца XX века. вековые представления о генетическом детерминизме преступности, гомосексуализма или даже дислексии, депрессии и принятия риска (см. Pick 1989).То, как такие спекулятивные сущности служат средством формулирования культурных норм, по сути, стало клише в современной исторической литературе. Но настойчивое построение и переосмысление таких сущностей в терминах соматических механизмов столь же поразительно, как и неспособность таких формулировок вызвать всеобщее и прочное согласие. Что оставалось неизменным на протяжении последних полутора веков, так это форма таких определяющих нормы и обеспечивающих соблюдение санкций: создание гипотетических, основанных на механизмах субъектов болезней и роль квалифицированных экспертов в подтверждении действительности или незаконности таких болезней.Даже когда мы не можем прийти к единому мнению о лежащем в основе биологическом механизме, мы обнаруживаем, что обсуждаем существование и законность множества проблемных заболеваний. Для многих участников диагноз представляет собой своего рода социальную справедливость, хотя другие могут рассматривать такое же определение как форму стигматизации. Современные дискуссии о синдроме хронической усталости и хронической болезни Лайма представляют собой особенно вопиющий пример (Aronowitz 1998; см. Также Johnson 1996).

Несколько иной набор дилемм связан с трудностью, связанной с приспособлением индивида к общему и абстрактному.Как конкретный случай туберкулеза или волчанки, например, связан с описанием в учебнике или предписаниями протокола лечения? В современной медицине согласованные картины болезни строятся на основе агрегированных клинических данных — показаний, значений, пороговых значений — тогда как терапевтическая практика все больше и больше зависит от тестов, имеющих статистическую значимость. Тем не менее, мужчины и женщины бывают бесконечным разнообразием, спектром, а не набором отдельных точек в этом спектре. Пример рака существует, например, в таком непрерывном спектре; Постановка, описывающая и прописывающая протоколы лечения, не более чем удобство, если возможно, даже необходимое.В этом смысле клиницист может рассматриваться как своего рода диспетчер интерфейсов, формирующий пересечение между отдельным пациентом и коллективно и кумулятивно согласованной картиной конкретного заболевания и его оптимального лечения.

В этом управленческом контексте роль практикующего специалиста неизбежно скомпрометирована и неоднозначна. С одной стороны, статус врача повышается за счет предоставления доступа к знаниям и методам, организованным по категориям болезней. Тем не менее, в то же время, врач неизбежно ограничен самой константностью этих обобщенных знаний, растущей строгостью руководств по диагностике и лечению (а в Соединенных Штатах в последние годы — смесью страха из-за злоупотребления служебным положением и управляемой помощи, которая посягать на автономию в клиническом выборе).Хотя этот образец практики описывается и оправдывается как «обеспечение качества», в терминологии современного управления здравоохранением неизбежны сбои, разочарование, сбои в общении и неудовлетворенные ожидания. Как, например, можно объяснить прогноз, основанный на совокупных вероятностях, конкретному пациенту и его или ее семье? Когда каждый пациент составляет N из одного? Как обеспечить клиническую гибкость и адекватную меру автономии практикующего врача в такой системе? Как справиться со смертью — которая не совсем болезнь — когда требования технологической изобретательности и активности почти синонимичны общественным ожиданиям от научной медицины?

Наконец, я даже не упомянул о широко обсуждаемых моральных и политических последствиях применения неотложной медицинской помощи и ориентированной на механизмы клинической медицины, которая придает сравнительно низкий приоритет многоцелевой, социальной, экологической, государственной политике и качеству медицинских услуг. жизненные перспективы.Историческая ориентация западной медицины на конкретные заболевания и лечение острых заболеваний, очевидно, является неотъемлемым аспектом и продуктом этого фундаментального мировоззрения — и, следовательно, политики — реальности. Это еще одна область несоответствия или трудностей приспосабливания, с этой точки зрения не соответствия между отдельным пациентом и общей картиной болезни, а между редукционистским, механистически ориентированным пониманием болезни и коллективной стратегией определения и максимизации здоровья. Эта модель эпизодической помощи, структурированная вокруг конкретных субъектов, кажется особенно проблематичной, более того, в эпоху хронических заболеваний, когда мужчины и женщины действительно умирают от старости.

Другая дилемма, проистекающая из акцента на специфичности болезни, касается нашей растущей способности создавать и модифицировать болезненные сущности, что можно назвать ятрогенезом нозологии. Одним из важных аспектов этого технологически зависимого процесса является изобретение протозаболеваний, например повышенного кровяного давления или уровня холестерина или низкой плотности костей у женщин в постменопаузе. Однажды сформулированные и распространенные на практике и в культуре в целом, эти состояния становятся эмоциональной и клинической реальностью, занимая положение где-то между предупреждающим сигналом и патологией.Наш расширяющийся арсенал цитологических, биохимических, физиологических функций и визуализационных тестов создает возможности для скрининга и лечения и, таким образом, создает новые и измененные заболевания. Например, рак простаты как социальная и клиническая реальность изменился благодаря появлению новых возможностей скрининга, как и рак груди с помощью маммографии. Генетическое тестирование уже создало новые болезни — например, состояния-носители хореи Хантингтона или Тея-Сакса — и обещает сформировать множество таких имманентных недугов.Рак груди также занимает видное место в этом прогностическом контексте. ³

Бюрократическое ведение болезней создает дилемму другого типа. Нозологические категории играют незаменимую административную роль. Хотя эта роль составляет фундаментальную часть социальной идентичности недуга, в одном из своих аспектов болезнь — это бюрократическое управление. Можно ли представить себе медицину и общество 20-го века без рационализирующего и систематизирующего словаря болезней? Такие нозологии представляют собой инструмент для нахождения компромиссов между различными заинтересованными сторонами — скажем, пациентами, фармацевтическими компаниями, конкурирующими специалистами, страховщиками, исследователями и пациентами, — а также инструмент для повседневного применения таких компромиссов.В этом функциональном смысле современное общество может рассматриваться как требующее создания болезней как социальные образования; они помогают узаконить общественные ценности и систему статуса, а также предоставляют инструмент для повседневного управления системой.

В этом смысле набор категорий болезней становится посредником между частями системы. Однажды сформулированные, такие бюрократические категории не могут не оказывать разнообразного существенного воздействия на людей и институциональные отношения.Поскольку большинство категорий соматических заболеваний сами по себе кажутся нейтральными, например, и, таким образом, законным лечением, кажется, что что-то неправильно в том, чтобы не лечить больных, когда эффективная технология доступна и требует определенного диагноза. Таким образом, бедняк или бездомный становится видимым для системы здравоохранения, когда у него диагностировано острое заболевание, но затем возвращается в невидимость после того, как этот эпизод разрешен. Как будто болезнь, а не ее жертва, оправдывает лечение.Таким образом, использование кажущихся объективными категорий болезней затемняет противоречивые отношения между моральной, технической и рыночной идентичностями медицины.

Связь — это ключевая концепция, способ, которым бюрократия, рынок, культурная самобытность и другие факторы могут взаимодействовать для создания согласованного порога болезни. Можно привести множество примеров, иллюстрирующих это распространяющееся явление. Например, в 1999 году Национальные институты здравоохранения расширили определение избыточного веса, концептуализировав свои новые категории с точки зрения индекса массы тела.«До прошлого года мужчины имели избыточный вес, если их индекс массы тела был 27,3 или выше; для женщин пороговое значение составляло 27,8. Сегодня любой человек с индексом массы тела 25 и более имеет избыточный вес по государственным стандартам. А для тех, у кого индекс 30 и выше, добавлена ​​новая категория — ожирение ». Поскольку, как писала New York Times (2 мая 1999 г.), «избыток жира в организме все чаще рассматривается как болезнь», фармацевтическая промышленность теперь может предлагать «фармакологическое средство». Фармацевтические фирмы теперь могли надеяться на расширение рынка диетических лекарств, узаконенное как страховое возмещение по их статусу «лечения болезней».Несколько позже, чтобы привести параллельный пример, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило, что оно одобрило уже широко прописанный антидепрессант, золофт, для использования при лечении посттравматического стрессового синдрома у женщин ( Philadelphia Inquirer , 6 декабря 1999 г.) . Теперь можно было рекламировать лекарство для этого использования, и, предположительно, его расходы покрыли страховщики.

Социальная функция диагностики

Все эти проблемы иллюстрируют центральную роль самого диагноза.Возможно, наиболее фундаментально то, что акт диагностики связывает человека с социальной системой; это обязательно зрелище, а также бюрократическое мероприятие. Диагностика остается ритуалом раскрытия информации: занавес раздвигается, а неуверенность заменяется — хорошо это или плохо — структурированным повествованием. Подумайте о моменте, когда пациенту и его или ее семье показывают рентгеновские снимки или распечатки, когда врач ставит диагноз, который может развеять или усилить страх. Несмотря на то, что современная диагностика обычно является коллективным, совокупным и случайным процессом, важно, что большинство из нас думает об этом как об отдельном действии, происходящем в определенный момент времени.И врач, и пациент являются заложниками этого извечного ритуала. Есть поучительная ирония в том, как нозологические таблицы могут эффективно изменить жизнь отдельных мужчин и женщин, даже когда врач, ставящий конкретный диагноз, осознает, насколько произвольным может быть такое определение.

Картины болезней — это формально объективные повествования, которые не только подчеркивают социальную иерархию, но и несут смысл. Обычно мы ожидаем диагностического определения и последующего общения как часть клинического взаимодействия; даже его отсутствие формирует наши ожидания и становится частью неизбежно измененного повествования.Такие диагнозы не обязательно должны быть оптимистичными, чтобы быть социально эффективными. В нашем преимущественно светском обществе иногда смысл сводится к признанию того, что мы еще не знаем механизма, что медицина не может вмешиваться в определенные предопределенные траектории болезни, что некоторые расстройства остаются смертельными. Беспокойство и тайну можно упорядочить, если не совсем развеять.

Диагностика остается как бюрократической, так и эмоциональной необходимостью — для записей, для возмещения расходов и для координации сложных внутрипрофессиональных и институциональных отношений.Словари болезней — необходимый аспект современного мира, и их нелегко отделить от технических возможностей, которые подавляющее большинство из нас ожидают от медицины. Когда политические и медицинские представители Америки хвастаются тем, что пользуются лучшим в мире медицинским обслуживанием, они неявно имеют в виду способность вмешиваться в траекторию болезни, чтобы изменить наихудший сценарий.

Наше понимание биопатологических аспектов болезни и технологий, доступных для их лечения и понимания, является такой же частью реальности, как и наши закупоренные артерии или дисфункциональные почки.Именно в этом смысле я употребляю фразу «тирания диагноза». С таким же успехом я мог бы использовать термин незаменимость. Диагностика — это когнитивно и эмоционально необходимый ритуал, связывающий медицинские идеи и персонал с мужчинами и женщинами, которые являются его клиентами. Такие связи между коллективом и уникальным индивидуумом необходимы в каждом обществе, и в нашем случае медицина играет центральную роль в таких согласованных представлениях и идентичностях. Система категорий болезней и диагнозов — это и метафора нашего общества, и его микрокосм.Диагностика — существенный элемент в этой системе, ключ к репертуару паролей, обеспечивающих доступ к институциональному программному обеспечению, которое управляет современной медициной. Это помогает сделать опыт машиночитаемым.

В процессе постановки диагноза пациент обязательно объективизируется и воссоздается в структуру связанных патологических концепций и институционализированной социальной власти. После постановки диагноза это бюрократическое и технически отчужденное «я», определяемое болезнью, теперь существует в бюрократическом пространстве, симулякр , процветающий в благоприятной среде агрегированных данных, программного обеспечения, бюрократических процедур и, казалось бы, объективных планов лечения.Сила бюрократизированной диагностической функции, как я предположил, проявляется в готовности врачей использовать ограничивающие — но при этом расширяющие возможности — категории таких нозологий, даже если они по-прежнему скептически относятся к их обоснованности. Регулярное использование врачами Диагностического и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации и его часто произвольных категорий остается ярким примером этого феномена. Столь же показательным является зрелище, в котором отдельные пациенты и группы по интересам к болезням требуют приписывания личности конкретных болезней, особенно наглядным примером которых является синдром хронической усталости.

Элементы этого аргумента стали известны в прошлом поколении. Они являются проявлениями более общей антиредукционистской критики, широко сформулированной и разработанной с начала 20 века. Такая критика фактически превратилась в клише. Настороженный скептицизм в отношении лаборатории, безличной больницы неотложной помощи и дегуманизирующего специалиста имеет свою историю еще в 20 веке. Фактически стало модным среди комментаторов, ориентированных на гуманистические и социальные науки, останавливаться на различии между болезнью и болезнью, между ощущаемым опытом пациента и конструкциями, наложенными на этот опыт миром медицины (см. Kleinman 1988).И это различие, безусловно, ценно для целей анализа. Но на практике болезнь, конечно же, представляет собой взаимно конституирующее и интерактивное слияние двух; мы не просто виктимизируемся, отчуждаемся и объективируемся в акте постановки диагноза. Категории болезней предоставляют как значение, так и инструмент для управления неуловимыми отношениями, связывающими индивида и коллектив, для ассимиляции бессвязности и произвольности человеческого опыта более широкой системе институтов, отношений и значений, в которых мы все существуем как социальные существа.

Таким образом, отдельные болезни могут быть поняты как целостные и интегративные в смысле социальной системы, точно так же, как они могут быть фрагментированными и отчуждающими с точки зрения отношения индивида к этому большему обществу. Мы никогда не болезнь или болезнь, а, скорее, всегда их сумма в мире повседневного опыта. Болезнь и болезнь — это не замкнутые системы, а взаимно конституирующие и постоянно взаимодействующие миры. В случае с пациентом это тоже всегда опыт; мы всегда находимся в контакте с нашими собственными мирами физической и эмоциональной боли и опыта — и, следовательно, идентичности — которые не могут быть сведены к внешней зоне пересечения между обществом и мужчинами и женщинами, которые его составляют.Идентичность связана с индивидуальным сознанием, а также с социальным положением. Боль, болезнь и смерть помогают сделать этот конкретный аспект переживаемой идентичности неизбежным и, на определенном уровне, в конечном итоге недоступным для меняющегося понимания медицины болезни и инструментов для борьбы с ней.

Выражение признательности

Предварительная версия этого эссе была первоначально представлена ​​как Пятая лекция Амалии и Эдварда Касс в Институте истории медицины Веллкома, Лондон, 22 июня 1999 г.Я ценю возможность, предоставляемую Институтом Wellcome, а также множество полезных комментариев, которые я получил от слушателей и последующих читателей. Я особенно хотел бы поблагодарить Роберта Ароновица, Криса Лоуренса и Стивена Пейтцмана за полезные предложения, которые были включены в текст.

Сноски

¹ Термин болезнь Брайта в настоящее время устарел и не соответствует сегодняшней диагностической терминологии. Однако он использовался совсем недавно, в середине 20-го века, и отражает современное понимание почечной патологии (Peitzman 1981, 1992)

² Я не собираюсь ставить под сомнение или защищать прагматическую полезность или эпистемологический статус болезней, помещая их в эту условную историческую структуру.Скорее, я пытаюсь решить другую проблему: понять эту структуру. Возможно, наиболее важным является то, что я не хочу ставить под сомнение их предварительную ценность в улучшении понимания тела в отношении здоровья и болезней. Попытки контекстуализировать предприятия науки и медицины часто воспринимаются как релятивистские и лишающие легитимности. Но я бы предположил, что такие защитные реакции создаются поляризованными идеологическими позициями, а не требованиями логики. Историзировать и контекстуализировать наше изменяющееся понимание болезни — это не то же самое, что ставить под сомнение их онтологическую основу или предполагать, что все случайные позиции занимают обязательно произвольное отношение к миру природы.Я привел похожие аргументы в других местах: «Болезнь и социальный порядок в Америке: восприятие и ожидания» и «Обстановка болезни: болезнь, общество и история» (оба в Розенберге, 1992).

³ Например, современные дискуссии об эффективности скрининговой маммографии на рак груди подчеркивают сложность и многомерность таких вопросов. Социальные ожидания и экономические императивы, а также быстро меняющиеся технологии и наше все еще несовершенное понимание естественной истории болезней — все они взаимодействуют, чтобы сконфигурировать конкретную, зависящую от времени экранирующую реальность.Изменения любого из этих составляющих элементов подразумевают изменение совокупности.

Ссылки

• Ароновиц Р. Осмысливая болезнь: наука, общество и болезнь. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1998. [Google Scholar]
• Байер Р. гомосексуальность и американская психиатрия: политика диагностики. Нью-Йорк: основные книги; 1981. [Google Scholar]
• Берг М. Рационализация медицинской работы: методы поддержки принятия решений и медицинские практики. Кембридж, Массачусетс.: Пресса Массачусетского технологического института; 1997. [Google Scholar]
• Christakis NA. Эллипсис прогноза в современной медицинской мысли. Социальные науки и медицина. 1997; 44: 301–15. 10.1016 / S0277-9536 (96) 00100-1. [PubMed] [Google Scholar]
• Кристакис Н.А. Смерть предсказана: пророчество и прогноз в медицинской помощи. Чикаго: Издательство Чикагского университета; 1999. [Google Scholar]
• Каллен В. Нозология: или систематическое расположение болезней. Эдинбург: Уильям Крич; 1800 г.[Google Scholar]
• Эйлер Дж. Викторианская социальная медицина: идеи и методы Уильяма Фарра. Балтимор: издательство Университета Джона Хопкинса; 1979. [Google Scholar]
• Фабер К. Нозография в современной внутренней медицине. Нью-Йорк: Пол Б. Хобер; 1923. [Google Scholar]
• Фарр В. Регистрация причин смерти. Нормы и статистическая нозология; Причины смерти. Лондон: У. Клоуз для канцелярии Ее Величества; 1843. [Google Scholar]
• Grob GN.Истоки DSM-1: Исследование во внешности и реальности. Американский журнал психиатрии. 1991; 148: 421–31. [PubMed] [Google Scholar]
• Сеть Джонсона Х. Ослера: внутри лабиринта эпидемии синдрома хронической усталости. Нью-Йорк: Crown Books; 1996. [Google Scholar]
• Кирк С.А., Катчинс Х. Продажа DSM: научная риторика в психиатрии. Нью-Йорк: Алдин ДеГрюйтер; 1992. [Google Scholar]
• Клейнман А. Рассказы о болезнях: страдания, исцеление и состояние человека.Нью-Йорк: основные книги; 1988. [Google Scholar]
• Катчинс Х., Кирк С.А. Сводит нас с ума. DSM: Психиатрическая Библия и создание психических расстройств. Нью-Йорк: Свободная пресса; 1997. [Google Scholar]
• Лоуренс К. Информативные знания: наука, технология и клиническое искусство в Великобритании, 1859–1914. Журнал современной истории. 1985; 20: 503–20. [PubMed] [Google Scholar]
• Лоуренс К., Вайс Дж., Редакторы. Больше, чем части: холизм в биомедицине, 1920–1950.Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1998. [Google Scholar]
• Lyons RD. Справочник по больничной практике или Введение в практическое изучение медицины у постели больного. Нью-Йорк: Сэмюэл С. и Уильям Вуд; 1861. [Google Scholar]
• Маркс Х. Прогресс эксперимента: наука и терапевтическая реформа в Соединенных Штатах. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1997. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Matthews JR. Количественная оценка и поиски медицинской уверенности.Принстон, Нью-Джерси: Издательство Принстонского университета; 1995. [Google Scholar]
• Maulitz RC. Патология. В кн .: Числа Р Н, ред. Образование американских врачей: исторические очерки. Беркли и Лос-Анджелес: Калифорнийский университет Press; 1980. под редакцией. [Google Scholar]
• Musser JH. Практическое пособие по медицинской диагностике для студентов и врачей. Филадельфия: Lea Bros; 1894. [Google Scholar]
• Peitzman SJ. Болезнь Брайта и поколение Брайта: к точной медицине в больнице Гая.Вестник истории медицины. 1981; 55: 307–21. [PubMed] [Google Scholar]
• Peitzman SJ. От болезни Брайта до терминальной стадии почечной недостаточности. В: Розенберг CE, Golden J, редакторы. Фрейминг болезни: исследования в области истории культуры. Нью-Брансуик, Нью-Джерси: Издательство Университета Рутгерса; 1992. под редакцией. [Google Scholar]
• Пик Д. Лица дегенерации: европейское расстройство, около 1848–1918 гг. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1989. [Google Scholar]
• Porter TM. Доверие к числам: стремление к объективности в науке и общественной жизни.Принстон, Нью-Джерси: Издательство Принстонского университета; 1995. [PubMed] [Google Scholar]
• Робертсон Дж. Наблюдения за смертностью и физическим лечением детей. Лондон: Лонгман, Рис, Орм, Браун и Грин; 1827. [Google Scholar]
• Rosenberg CE. Терапевтическая революция: медицина, значение и социальные изменения в Америке девятнадцатого века. Перспективы биологии и медицины. 1977; 20: 485–506. [PubMed] [Google Scholar]
• Розенберг CE. Уход за незнакомцами: рост больничной системы Америки.Нью-Йорк: основные книги; 1987. [Google Scholar]
• Rosenberg CE. Объяснение эпидемий и других исследований в истории медицины. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1992. [Google Scholar]
• Стивенс Р. Болезни и богатство: американские больницы в двадцатом веке. Нью-Йорк: основные книги; 1989. [Google Scholar]
• Стерди С., Кутер Р. Наука, научный менеджмент и трансформация медицины в Великобритании c. 1870–1950 гг. История науки. 1998. 36: 421–66.[PubMed] [Google Scholar]
• Троттер T. Medicina Nautica: Очерк болезней моряков. 2г. Vol. 3. Лондон: Лонгман, Херст, Рис и Орм; 1804. [Google Scholar]
• Вайлоо К. Рисование крови: технология и идентификация болезней в Америке двадцатого века. Балтимор: издательство Университета Джона Хопкинса; 1997. [Google Scholar]
• Вундерлих К.А., Сегин Э. Медицинская термометрия и температура человека. Нью-Йорк: Уильям Вуд; 1871. [Google Scholar]

Поль Валери и механизмы современной тирании | Кем мы себя считаем? | Issues

В 1922 году в Париже скончался бывший директор информационного агентства Havas, некий Эдуард Лебей.Человек, который более двух десятилетий был личным секретарем Лебея, занимался его корреспонденцией и личными делами, часами читал ему вслух романы и рассказы о путешествиях, внезапно в возрасте пятидесяти лет внезапно оказался без работы, и в его семье была семья. поддержка и никаких других квалификаций, кроме как быть известным поэтом. От смерти Лебея до конца своей жизни в 1945 году Поль Валери делал все, что мог, чтобы превратить свою литературную славу в доход, выпуская эссе, речи, предисловия и ограниченные издания своих работ, казалось бы, по запросу.Его знаменитый диалог Idée fixe (1932) был написан по заказу ассоциации хирургов; его даже обвинили в подделке собственных оригинальных рукописей с целью их многократной продажи — шутка, действительно достойная этого мастера саморекламы, если шутка, то перед лицом простой финансовой необходимости. В любом случае обвинение привело к резкому падению цен на его рукописи на рынке редких книг. Поэтому, когда Антонио Ферро, министр пропаганды Португалии, предложил поэту 2400 эскудо за предисловие к его книге Салазар: Португалия и ее лидер , единственные вторые сомнения, которые, вероятно, приходили в голову Валери, были те, которыми он начинает свое короткое эссе: «Я ничего не знаю о практической политике, где, как я полагаю, можно найти все, от чего я бегаю.» ¹ 1xПол Валери,« Idée de dictature », в Regards sur le monde actuel (Париж, Франция: Gallimard, 1945), 92. Все переводы являются моими собственными, если не указано иное.

Кроме того, в 1934 году слово диктатура имело совсем другие коннотации, чем даже несколько лет спустя. И даже среди многих неблагополучных демократий той бурной эпохи Первая Португальская республика была эталоном нестабильности, бесконечной смены правительств, интриг и попыток государственных переворотов, бюджетного дефицита и инфляции.Поэтому, когда в 1926 году успешный государственный переворот, наконец, избавил молодую республику от страданий, это событие было встречено вздохом облегчения, по крайней мере, на одном конце политического спектра. Вскоре после этого профессор экономики Антониу де Оливейра Саласар получил задание сбалансировать бухгалтерские книги страны. По финансовым показателям он добился впечатляющих успехов, и в 1932 году скромный, религиозный, профессор Салазар был назначен премьер-министром и начал разработку проекта конституции «консервативного и корпоративистского» Estado Novo («Новое государство»), которое просуществовало около сорока лет.Новый диктатор представил себя защитником традиций и семьи, социального порядка и иерархии от безумных темпов модернизации и индустриализации, раздирающих европейские общества на части. Среди угроз, от которых нужно защищаться: крестьянская грамотность и, что еще хуже, организованный труд. Тем не менее, насилие, лежащее в основе его защиты этих якобы португальских ценностей, было недооценено по сравнению с насилием его авторитарных коллег и союзников. Бывший госсекретарь США Дин Ачесон, которого поразила «красота его рук, соответствующая его чувствительному лицу», счел Салазара «ближайшим приближением нашего времени к королю-философу Платона».» ² 2xАлден Уитман,« Антонио Салазар: Тихий автократ, который держал власть в Португалии 40 лет », New York Times , 28 июля 1970 г., https://www.nytimes.com/1970/07/28 /archives/antonio-salazar-a-quiet-autocrat-who-held-power-in-portugal-for-40.html. Так что, возможно, нам не следует слишком сурово относиться к Валери за то, что он написал некритическую статью о диктатуре с португальским диктатором в качестве модели, точно так же, как Европа стояла на грани тирании и тоталитаризма.

С другой стороны, может, нам стоит.Несмотря на существенный модернизм его поэзии и огромную жизнь, которую она содержит, несмотря на его неоспоримое влияние на модернистов всех мастей и его постоянные публикации острых эссе и вызывающих воспоминания стихов в прозе, к 1930-м годам образ Поля Валери как экстраординарного поэтического набивного рубашки Франции стал не без основания. Он дружил с принцессами и министрами, учеными и дипломатами. «Герцог де Люин вспомнил», — небрежно пишет он в своих записных книжках в 1920 году, после чего приводит насыщенный королем и императором отчет о начале Великой войны.Молодые поэты, такие как Анри Мишо и Луи Арагон, могли безошибочно прицелиться, не называя свою цель. Провинциальный послушник Малларме был принят в высшее общество. И не было ли это самоуспокоением европейских элит, их страхом перед беспорядком и массами (не говоря уже о профсоюзах), их безмятежным, пассивным принятием диктаторов, обещающих закон и порядок, которые проложили путь Гитлеру? Конечно, есть что сказать в защиту Валери и его отрицание «посредственного и вульгарного» ³ 3xЦитируется у Мишеля Жаррети, Поль Валери, (Париж, Франция: Fayard, 2008), 568.Идеи Муссолини как «три куска мусора» ⁴ 4xIbid., 875. лишь царапают поверхность сложной и разумной политической чувствительности. Более того, он, похоже, осознал, что его вступление в сферу «практической политики» было серьезной ошибкой. Несколько лет спустя, когда Ферро и компания попытались привязать его к почетному посту в Коимбре (бывшая столица Португалии), он вежливо, но твердо отказался иметь с ними какое-либо дело. Как бы там ни было, но Валери включил «Идею диктатуры» в свое собрание сочинений и второе издание своего широко читаемого сборника политических и социальных эссе Regards sur le monde actuel (1945), и оттуда он вошел в канон. .

Несмотря на лузитанский предлог, эссе соответствует своему слову: оно в значительной степени посвящено идее диктатуры. Идея, то есть, что мы, сторонние наблюдатели, могли бы сформировать такой режим, абстрактное, платоническое представление о нем, но также и более осязаемую идею в умах граждан и правителей, которая делает его политически возможным. Общество движется к диктатуре, замечает Валери, когда дисфункция правительства достигает точки, когда она затрагивает частную жизнь, и «становится невозможным для большинства людей заниматься своими личными делами, не сталкиваясь с некоторыми трудностями, связанными с пороками государства. ⁵ 5xIbid., 97. Получающийся в результате сдвиг в общественном мнении является естественным: «Образ диктатуры — это неизбежная (и как бы инстинктивная) реакция разума, когда он больше не осознает в ходе дел авторитет, преемственность и единство, которые являются признаками осознанной воли и царства организованного знания ». (Это, конечно, не означает, что «оно не содержит больших иллюзий относительно степени и глубины эффективности политической власти». ⁶ 6xValéry, «Idée de dictature», 95, 96.)

Ответ разума — проецировать собственный идеал понимания и действия на правящее тело. «В общем, как только ум больше не узнает себя — или больше не осознает свои основные черты, свой способ аргументированной деятельности, свой ужас хаоса и трату своей энергии — в колебаниях и неудачах политической системы, он обязательно воображает, инстинктивно надеется на скорейшее вмешательство авторитета отдельного руководителя, потому что только в одной голове можно представить себе четкое соответствие восприятий, понятий, реакций и решений, которое можно организовать и попытаться навязать. вещи внятные условия и договоренности. ⁷ 7xIbid., 97. В то время как все правительства стремятся каким-то образом преобразовать общество, в то время как вся политика предполагает определенный взгляд на людей как на объекты более широкой теории социальной организации, только диктатура может по-настоящему стремиться к этому идеалу разумного действия. доходчиво об инертном обществе и самой материальной реальности, как если бы они были простыми политическими идеями.

Это преобразование вопроса о массовой политике в упражнение единого ума не удивит читателей работ Валери.Он не политический теоретик, равно как и философ, и его протесты против философии и философствования печально известны, что не мешает философам вступать с ним в равные отношения. Его записные книжки заполнены политическими наблюдениями, часто афористичными, часто едкими и неожиданными. Валери — заведомо бессистемный мыслитель, и извлечение непротиворечивых теорий из этого переплетения заметок и идей может ввести в заблуждение. Но первоначальный импульс для записных книжек, добросовестно преследуемый в предрассветные часы на протяжении более пятидесяти лет, возник из стремления понять разборчивость и уловить функционирование мыслящего я, которое восходит к его отказу от поэзии в начале 1890-х годов, и последовал период научных и психологических исследований.Чтение математика Анри Пуанкаре, лингвиста Мишеля Бреаля и физиков лорда Кельвина и Нильса Бора привело его к мечте об открытии науки о мышлении. Эта наука должна была быть не наукой эмпирических измерений а-ля Павлов, или направленным анализом, как у Фрейда, а наукой внутреннего и, следовательно, в некотором смысле субъективного наблюдения и исследования. Тем не менее, несмотря на то, что он был внутренним, он оставался объективным, фиксируя факты и действия как сознательного, так и бессознательного разума, подобно тому, как ботаник обращает внимание на цветы и животных отдаленных тихоокеанских островов.Он был обязан современному научному духу картезианской и очень поздней склонностью к систематическим и строгим определениям. Хотя Валери отказался от этого грандиозного проекта примерно в 1908 году, его аналитические рефлексы запечатлелись в его способе видения мира, и утренний ритуал самонаблюдения продолжал заполнять его многочисленные записные книжки.

С политической точки зрения анализ «Идеи диктатуры» определенно не революционен. У некоторых возникнет соблазн последовать примеру Дина Ачесона и списать его на еще одну вариацию Платоновского короля-философа, хотя мы вполне можем задаться вопросом, является ли обсуждение «важности молодости» для сохранения диктатуры ссылкой на образовательные планы Платона или Гитлерюгенд.В конце концов, сторонники Салазара видели в нем голос разума, в частности, экономического разума, защищающего людей от разлагающих сил прогресса, правящего, не беспокоясь о политике и свободного от личных интересов. Но это не так, как описывает это антифилософ Валери. Он указывает на то, что мы можем назвать ментальной геометрией, идея ситуации: понятность политического действия и необходимая абстракция различных средств, социальных и материальных, для его достижения.Каждая политическая теория, как он говорит, «имеет тенденцию относиться к людям как к вещам, поскольку вопрос всегда заключается в том, чтобы избавиться от них в соответствии с идеями, достаточно абстрактными, чтобы их можно было претворить в жизнь». ⁸ 8x Ibid., 99. Но эта абстракция средств, эта политическая идея, действующая непосредственно на социальное тело, подразумевает второй член уравнения: разум, зарождающий идею. Этот второй срок, эта застенчивая политическая воля, приведенная к высшей власти, по определению является диктатором.

Перепечатано с The Hedgehog Review 23.1 (Весна 2021 г.). Это эссе не может быть перепродано, перепечатано, или перераспределяются за компенсацию любого рода без предварительного письменного разрешения. Пожалуйста, свяжитесь с The Hedgehog Review для получения дополнительных сведений.

Двадцать уроков борьбы с тиранией двадцатого века

Американцы не мудрее европейцев, которые видели, как демократия уступает место фашизму, нацизму или коммунизму. Наше единственное преимущество в том, что мы можем учиться на их опыте. Сейчас хорошее время для этого. Вот двадцать уроков о том, что нужно делать, чтобы противостоять тирании, из всего ужасного двадцатого века, адаптированных к сегодняшним обстоятельствам.

1. Не слушайся заранее. Большая часть власти авторитаризма дается бесплатно.В такие времена люди заранее думают о том, чего хочет более репрессивное правительство, а затем предлагают себя, даже не спрашивая. Гражданин, который адаптируется таким образом, учит власть тому, на что она способна.

2. Защитить учреждения. Именно институты помогают нам сохранять порядочность. Им тоже нужна наша помощь. Не говорите о «наших учреждениях», если вы не сделаете их своими, действуя от их имени. Институты сами себя не защищают. Так что выберите заведение, которое вам небезразлично, и встаньте на его сторону.

3. Остерегайтесь однопартийного государства. Партии, которые переделывали государства и подавляли соперников, с самого начала не были всемогущими. Они использовали исторический момент, чтобы сделать политическую жизнь невозможной для своих оппонентов. Так что поддерживайте многопартийную систему и защищайте правила демократических выборов.

4. Возьмите на себя ответственность за лицо мира. Символы сегодняшнего дня воплощают реальность завтрашнего дня. Обратите внимание на свастику и другие признаки ненависти. Не отворачивайтесь и не привыкайте к ним.Удалите их сами и подайте пример другим.

5. Помните о профессиональной этике. Когда политические лидеры подают негативный пример, важное значение приобретает профессиональная приверженность справедливой практике. Трудно ниспровергнуть правовое государство без адвокатов или провести показательные процессы без судей. Авторитетам нужны послушные государственные служащие, а директора концлагерей ищут бизнесменов, заинтересованных в дешевой рабочей силе.

6. Остерегайтесь полувоенных формирований. Когда люди с оружием, которые всегда заявляли, что они против системы, начинают носить униформу и маршировать с факелами и изображениями Лидера, конец близок.Когда проповеднические военизированные формирования, официальная полиция и военные сливаются воедино, пришел конец.

7. Думайте, если вы должны быть вооружены. Если вы носите оружие на государственной службе, да благословит вас Бог и сохранит вас. Но знайте, что в прошлое зло были вовлечены полицейские и солдаты, однажды обнаружившие, что они делают что-то необычное. Будьте готовы сказать нет.

8. Выделитесь. Кто-то должен. Легко следовать. Может показаться странным делать или говорить что-то другое.Но без этого беспокойства нет свободы. Вспомните Розу Паркс. В тот момент, когда вы подаете пример, чары статус-кво разрушаются, и другие последуют за вами.

9. Будьте добры к нашему языку. Избегайте произносить фразы, которые делают все остальные. Придумайте свой собственный стиль речи, даже если вы хотите передать то, что, по вашему мнению, говорят все. Постарайтесь отделиться от Интернета. Читать книги.

10. Верьте истине. Отказаться от фактов — значит отказаться от свободы.Если ничего не правда, никто не может критиковать власть, потому что для этого нет оснований. Если ничего не правда, тогда все спектакль. Самый большой кошелек платит за самый слепящий свет.

11. Проведите расследование. Разберитесь во всем сами. Проводите больше времени с длинными статьями. Субсидируйте журналистские расследования, подписавшись на печатные СМИ. Поймите, что часть того, что есть в Интернете, может вам навредить. Узнайте о сайтах, которые расследуют пропагандистские кампании (некоторые из которых поступают из-за границы).Возьмите на себя ответственность за то, что вы говорите другим.

12. Смотрите в глаза и разговаривайте. Это не просто вежливо. Это часть гражданина и ответственного члена общества. Это также способ оставаться на связи со своим окружением, преодолевать социальные барьеры и понимать, кому вы должны и не должны доверять. Если мы войдем в культуру обличения, вам захочется узнать психологический ландшафт вашей повседневной жизни.

13. Практикуйте телесную политику. Power хочет, чтобы ваше тело смягчилось в кресле, а эмоции рассеивались на экране. Выйди на улицу. Поместите свое тело в незнакомые места с незнакомыми людьми. Заводите новых друзей и маршируйте вместе с ними.

14. Заведите личную жизнь. Противные правители будут использовать то, что они знают о вас, чтобы подтолкнуть вас. Очистите свой компьютер от вредоносных программ. Помните, что электронная почта — это скайрайтинг. Рассмотрите возможность использования альтернативных форм Интернета или просто реже. Общайтесь лично.По той же причине разрешайте любые юридические проблемы.

15. Делайте вклад в добрые дела. Будьте активны в организациях, политических или нет, которые выражают ваш собственный взгляд на жизнь. Выберите одну или две благотворительные организации и настройте автоплату.

16. Учитесь у коллег из других стран. Поддерживайте дружеские отношения за границей или заводите новых друзей за границей. Нынешние трудности в Соединенных Штатах — это элемент более широкой тенденции. И ни одна страна сама по себе не найдет решения. Убедитесь, что у вас и вашей семьи есть паспорта.

17. Слушайте опасные слова. Будьте внимательны к употреблению слов экстремизм и терроризм . Будьте живы с фатальными понятиями чрезвычайной ситуации и исключения . Рассердитесь на вероломное использование патриотической лексики.

18. Будьте спокойны, когда приходит немыслимое. Современная тирания — это управление террором. Когда наступает террористическая атака, помните, что авторитарные режимы используют такие события для консолидации власти. Не поддавайтесь на это.

19. Будь патриотом . Подавайте хороший пример того, что Америка значит для будущих поколений.

20. Будьте как можно мужественны. Если никто из нас не готов умереть за свободу, тогда все мы умрем под тиранией.