Расстройства восприятия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Расстройства восприятия – это группа патопсихологических симптомов, включающих различные нарушения целостного отражения объектов, проецируемого в реальное пространство. Проявляются неузнаванием предметов и звуков (агнозией), дереализацией, деперсонализацией, искажением свойств окружающих объектов и собственного тела, ошибочным восприятием существующих и отсутствующих в реальности явлений, предметов (галлюцинации, иллюзии). Для диагностики используется метод клинической беседы, набор специфических экспериментально-психологических методик. Лечение направлено на устранение основного заболевания, спровоцировавшего расстройства восприятия.

Общие сведения

Восприятие – психическая функция, ответственная за переработку чувственной информации, поступающей от рецепторов разных модальностей. Благодаря способности воспринимать информацию из окружающего мира, от частей и органов тела человек познает действительность и успешно в ней ориентируется. Общие данные о распространенности расстройств восприятия отсутствуют. По различным исследованиям, галлюцинации (от эпизодических на фоне переутомления до развернутых при психических заболеваниях) наблюдаются у 10-30% населения, синдром деперсонализации-дереализации – у 1-2%. Патологические иллюзии разной степени стойкости и продолжительности переживают около 60% людей. Данный тип расстройства определяется не только состоянием здоровья конкретного человека, но и условиями проживания. Так, например, малочисленные народы, быт которых организован в небольших поселениях с традиционными жилищами (низкими, круглыми), не имеют иллюзий восприятия глубины пространства, характерных для жителей городов с плотной многоэтажной застройкой.

Расстройства восприятия

Причины

Факторами возникновения данной группы патологий часто становятся изменения структуры и функций мозга – биохимические сдвиги (нарушения активности нейромедиаторов), травматические, сосудистые, интоксикационные и инфекционные повреждения мозгового субстрата. Кроме этого, обработка объективной сенсорной информации может измениться в результате психологических переживаний, влияний мотивационной сферы личности. К наиболее распространенным причинам перцептивных расстройств относят:

• Органические поражения ЦНС. Нарушения восприятия могут развиться при ОНМК, опухолях мозга, черепно-мозговых травмах, энцефалитах, дегенеративных заболеваниях (болезни Альцгеймера, болезни Пика и других). Характер симптомов определяется локализацией и глубиной повреждения нервной ткани.
• Психические расстройства. Искажения и обманы восприятия свойственны для шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, бредовых расстройств различного происхождения, интоксикационных психозов. Интенсивность проявлений усиливается при обострении заболеваний.
• Лекарственная интоксикация. Галлюцинации и сложные иллюзии могут быть спровоцированы некоторыми препаратами. Выявлены случаи нарушений перцепции при приеме анальгетиков, антибиотиков, антидепрессантов, транквилизаторов, антигистаминных, противовирусных и противосудорожных лекарств.
• Наркомания. Даже одноразовый прием наркотических средств вызывает изменения восприятия. Галлюциногенными свойствами обладают соединения типа ЛСД, бета-карболины, амфетамины, диссоциативные анестетики и холинолитики, марихуана и некоторые другие наркотики.
• Психическая травма. Возможно искаженное восприятие ситуаций, объектов после переживания шока, интенсивного испуга, страха. Нейтральные раздражители представляются пациентам угрожающими.

Патогенез

В основе расстройств восприятия лежит нарушение связи между органами чувств, которые непосредственно контактируют с окружающим миром, и мозговыми анализаторами – участками коры, формирующими представления на основании чувственно переживаемой информации. Корковые отделы анализаторов представлены тремя иерархически надстроенными друг над другом зонами. Первую, самую простую, образуют проекционные поля, в которые приходят волокна анализаторов. Возбуждение этих областей не распространяется и вызывает только простые ощущения. Вторичные поля имеют более сложное строение и называются проекционно-ассоциационными. В них происходит дробление и синтез поступающей информации – формируются простые образы восприятия, а при поражении этих зон развиваются агнозии – расстройства распознавания стимулов.

Третичные зоны коры расположены преимущественно в теменно-височно-затылочной области, полностью состоят из сложных ассоциативных нейронов второго и третьего слоя. Они объединяют информацию от анализаторов разных модальностей, приходящую из нижележащих зон. Благодаря их функционированию человек способен воспринимать предметы и явления комплексно – формировать образ на базе зрительных, слуховых, кожно-кинестетических и вестибулярных сигналов. При повреждении или дисфункции третичных зон больные испытывают трудности ориентировки, оценки пространственных отношений, одновременного восприятия разномодальной информации. Развиваются иллюзии, психосенсорные симптомы. Обнаруживаются дефекты в операциях с отвлеченными категориями, внутренней организацией элементов в систему в «квази-пространстве» – нарушается счет, письмо, построение и понимание логико-грамматических конструкций.

Классификация

В клинической практике распространено деление расстройств восприятия на агнозии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации. В научных исследованиях нередко используется классификация, основанная на характере симптомов – их направленности, глубине, содержании. Согласно ей, выделяют четыре вида патологически измененной перцепции:

1. Отсутствие восприятия. Представлено агнозиями – невозможностью узнавать явления и предметы при сохранении ясного сознания и нормальной работы рецепторов, анализаторов. Различают акустическую, оптическую, пространственную и тактильную агнозию.
2. Изменение интенсивности восприятия. При усилении функции говорят о гиперпатии (чуткое восприятие стимулов), при снижении – о гипопатии (неполноценное восприятие слабых и умеренных стимулов). В обоих случаях изменение чувственного восприятия влечет за собой эмоциональные нарушения.
3. Искажение восприятия. Включены психосенсорные нарушения – измененное отображение формы, количества предметов, перспективы; оптиковестибулярные расстройства – воспринимаемое движение неподвижных предметов (стен, мебели). Ощущение отчужденности своего тела или личности называется деперсонализацией, а чувство отдаленности, неестественности окружающего – дереализацией.
4. Ошибки восприятия. Данную группу составляют иллюзии и галлюцинации. При иллюзиях неправильно отображаются реально существующие явления, предметы (некоторые иллюзии объясняются особенностями жизненного опыта и являются вариантом нормы, например, иллюзия Эббингауза). Галлюцинации – ошибочное восприятие несуществующего. Подразделяются на истинные и псевдогаллюцинации.

Симптомы расстройств восприятия

Агнозии относятся к проявлениям неврологических заболеваний. При зрительной форме расстройства пациент неспособен назвать предмет, пояснить его назначение; при слуховой – определить источник звука, значение произнесенной фразы или слова; при тактильной – оценить характер воздействия, описать его. В психиатрической практике встречается феномен анозогнозии – неузнавания, отрицания собственной болезни.

Иллюзии могут быть вариантом нормы функционирования психики. Например, физическая иллюзия искажения предмета, наполовину помещенного в воду, или физиологическая иллюзия горячей воды (на самом деле теплой) после длительного пребывания человека на морозе. К расстройствам восприятия относятся аффективные и парейдолические иллюзии. Первые сопровождаются тревогой, страхом, ожиданием беды. Пациенты воспринимают нейтральные стимулы как угрожающие, если они каким-то образом связаны с предшествующим травмирующим опытом. При парейдолических иллюзиях ошибочно отображаются зрительные образы. В небрежно брошенной одежде, складках штор, рисунках обоев больные видят изменяющиеся лица, двигающиеся фигуры животных и людей, сцены ссор и сражений.

Галлюцинирующие больные воспринимают несуществующие объекты, события, явления. Критическое отношение к симптому отсутствует, возникающие образы, звуки и иные воздействия принимаются за реальные, а не воображаемые. Попытки переубеждения неэффективны. По составу галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые зрительные галлюцинации называются фотопсиями, представлены бесформенными пятнами, бликами, неясными контурами. Слуховые феномены – акоазмы – неразборчивые оклики, стуки, шорохи, шумы. Сложные формы галлюцинаций возникают на основе синтеза информации разных анализаторов и проявляются в виде образов. Пациенты видят людей, инопланетян, животных, мифических существ, различают отдельные слова и фразы, сложные звуки, тактильные воздействия с точным определением источника – шум ветра, жужжание пчелы, ползание насекомых по коже. Нередко видимый объект что-то говорит, определенным образом пахнет, вызывает ощущения покалывания, боли.

При психосенсорных расстройствах реальный предмет узнается пациентом правильно, но в искаженном виде – измененной воспринимается форма, размер, вес, цвет, соотношение воспринимаемых объектов. Предметы мебели кажутся маленькими, дверные проемы – изогнутыми, деревья – наклоненными, ножки стола – деформированными. Дереализация типична для экзогенных психозов, проявляется искаженным восприятием окружающего. Носит неопределенный характер, больным трудно описать свое состояние. Часто они сообщают о чувстве измененности, неправдоподобности ситуаций и событий – «все стало серым/слишком быстрым/медленным/безжизненным».

Искаженное восприятие времени характерно для депрессивных (замедление) и маниакальных (ускорение) пациентов. Наркотическая интоксикация при применении анаши сопровождается искажением восприятия пространства – расположенные рядом предметы кажутся отдаленными. При соматопсихической деперсонализации нарушается схема тела – представление о частях тела, функционировании органов. Аутопсихическая форма свойственна эндогенным психозам, переживается как чувство измененности «Я» («я стал хуже, злее или глупее»).

Осложнения

При сохранности критического отношения пациентов расстройства восприятия становятся препятствием для ориентировки в пространстве, планирования времени, выполнения профессиональных и бытовых обязанностей, поддержания социальной активности. Больные пребывают в состоянии растерянности. Нарушение функций восприятия провоцирует развитие страхов, фобий, ограничивает поведение. Наибольшую опасность для пациентов и их окружения представляют императивные галлюцинации – призывы и приказы выполнить то или иное действие, способное привести к тяжелым последствиям – самоповреждениям, самоубийству, насилию над детьми, убийству знакомых или случайных прохожих. При отсутствии лечения галлюцинации усиливаются, возникают несколько раз в день.

Диагностика

Обследование пациентов с расстройствами восприятия проводится комплексно. Набор диагностических процедур определяется наиболее вероятным основным заболеванием. При неврологической патологии формируются агнозии и простые виды галлюцинаций, осмотр и сбор анамнеза проводится неврологом, для выяснения причины симптома и установления точного диагноза назначаются инструментальные исследования (КТ, МРТ головного мозга, УЗИ сосудов головного мозга). Специфическая диагностика выполняется врачом-психиатром, клиническим психологом. Включает:

• Беседу. Врач расспрашивает пациента о беспокоящих симптомах, собирает анамнез, уточняя наследственную отягощенность, наличие психических и неврологических болезней, наркозависимости, алкоголизма. При выраженном нарушении функции восприятия больные рассеяны, с трудом удерживают тему беседы, отвлекаются, не всегда адекватно отвечают на вопросы. В большинстве случаев требуется дополнительная информация от родственников.
• Наблюдение. Оценивая особенности поведения, двигательных и эмоциональных реакций, врач определяет наличие расстройств восприятия. У пациентов с гиперпатией отмечаются чрезмерные реакции на незначительные раздражители: вздрагивание при громких звуках, тихая речь, полушепот, стремление оградиться от солнечного света. Больные со слуховыми галлюцинациями затыкают уши, накрывают голову одеялом, ведут диалог с голосами, произносят слова, не вяжущиеся с темой беседы. При зрительных галлюцинациях пациенты сосредоточенно смотрят в сторону, следят взглядом за образами, эмоционально реагируют на их содержание.
• Экспериментально-психологическое исследование. Данные методы используются при диагностике сложных слуховых и зрительных функций. Зрительные агнозии выявляются пробой «Классификация предметов», таблицами Поппельрейтера (распознавание контурных, перечеркнутых, зашумленных и наложенных изображений). Иллюзии определяются с помощью таблиц Равена, пробы М. Ф. Лукьяновой (волнистый фон, движущиеся фигуры). Исследование слухового восприятия выполняется тахистоскопическим методом (прослушивание и идентификация звуков).

Лечение расстройств восприятия

Специфической терапии для данной группы расстройств не разработано, так как они всегда являются симптомом. Методы лечения определяются ведущим заболеванием – органической патологией ЦНС, психическим расстройством, острой эмоциональной реакцией, наркозависимостью. Как правило, назначается медикаментозная терапия, которая может включать прием сосудистых лекарств, ноотропов, транквилизаторов, седативных средств. Галлюцинации купируются антипсихотическими препаратами. Для повышения эффективности основного лечения пациенту и родственникам необходимо придерживаться ряда правил:

• Соблюдение режима дня. Симптомы усиливаются при усталости, недосыпе, чрезмерном психическом или физическом утомлении. Поэтому больным нужно избегать нагрузок и эмоционального напряжения, периоды активности чередовать с отдыхом, спать не менее 8 часов ночью и выделять время для сна днем.
• Дополнительное освещение. В сумерках обманы и искажения восприятия возникают чаще. В помещении необходимо создать дополнительные источники мягкого света. Следует организовать пространство так, чтобы в комнате не было теней.
• Цвет и яркость объектов.
  Оптимальный вариант для стен, потолка и пола – однотонные пастельные цвета. Мебель, двери и окна должны быть яркими и тоже однотонными. Рекомендуется избегать использования узоров, орнамента, сюжетных картин, глянцевых поверхностей в интерьере.

Прогноз и профилактика

При соблюдении лечебных рекомендаций и активном проведении реабилитационных мероприятий прогноз расстройств восприятия положительный: тяжелые симптомы купируются, пациент успешно адаптируется к обычной жизни. Профилактика включает отказ от употребления алкоголя и наркотиков, профилактические диагностические процедуры при наличии наследственной отягощенности по психическим расстройствам или дегенеративным заболеваниям ЦНС, комплексные обследования после травм головы, нейроинфекций, интоксикаций.

Расстройства ощущений и восприятия — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

Расстройства ощущений.

Под ощущениями принято понимать такую функцию психической деятельности человека, которая позволяет оценить отдельные свойства предметов и явление окружающего его мира и собственного организма. Физиологической основой ощущение являются анализаторы органов чувств, позволяющие распознать такие стороны как твердое или мягкое, теплое или холодное, громкое или тихое, прозрачное или мутное, красное или синие, большое или маленькое и пр.

Экстероцептивные рецепторы (зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые) дают человеку сведения об окружающем мире,

интероцептиные – о состоянии внутренних органов и систем, проприоцептиные – о положении тела в пространстве и совершаемых движений.

Для определения нарушений ощущения используются термины: анестезия, гипестезии, гиперестезия, сенестопатия и парестезия.

Анестезия – отсутствие каках-либо ощущений.

Гипестезия – ослабление ощущений, при котором сильные раздражители воспринимаются как слабые, яркий свет как тусклый, сильный звук как слабый, резкий запах как слабоощутимый и т.д.

Гиперестезия – усиление ощущений, при которой наблюдаются противоположные описанным при гипестезии явления. При гиперестезии, например, больные защищаются от «яркого» света темными очками, жалуются на неприятные болезненные ощущения от мягкого нижнего белья,

раздражаются от любого прикосновения и пр.

Парестезии – появление неприятных ощущений с поверхностных частей тела при отсутствии реальных раздражителей. Это могут быть жалобы на жжение, покалывание, переживание прохождения электрического тока через отдельные участки кожи, чувство отморожения кончиков пальцев и др. Локализация парестезий непостоянна, изменчива, разной интенсивности и продолжительности.

Сенестопатии — неприятно переживаемые ощущения разной интенсивности и длительности со стороны внутренних органов при отсутствии установленной соматической патологии. Они, как и парестезии, трудно вербализуемы больными, и при их описании последние чаще всего используют сравнения. Например: как будто шевелится кишечник, воздух продувает мозг, печень увеличилась в размерах и давит на мочевой пузырь и др.

Чаще всего патология ощущений встречается при астенических расстройствах различной этиологии, но могут наблюдаться и при психотических вариантах заболеваний. Длительно существующие парестезии или сенестопатии могут быть основанием для формирования ипохондрического бреда, бреда воздействия.

Расстройства восприятия.

Восприятие, в отличие от ощущений, дает полное представление о предмете или явлении. Его физиологической основой являются органы чувств. Конечный продуктом восприятия — образное, чувственное представление о конкретном объекте.

Расстройства восприятия представлены несколькими нарушениями: агнозиями, иллюзиями, галлюцинациями и психосенсорными расстройствами.

Агнозии – неузнавание предмета, неспособность больного объяснить значение и название воспринимаемого предмета Зрительные, слуховые и другие агнозии подобно рассматриваются и изучаются в курсе нервных болезней. В психиатрии отдельный интерес представляют анозогнозии (неузнавание своей болезни) встречающиеся при многих психических и соматических заболеваниях (истерических расстройствах, алкоголизме, опухолях, туберкулезе и др.) и носящие разный патогенетический характер.

Иллюзии

Иллюзии – такое нарушение восприятия, при котором реально существующий предмет воспринимается как совершенно иной (например, блестящий предмет на дороге похожий на монету при ближайшем рассмотрении оказывается кусочком стекла, висящий в темном углу халат – за фигуру притаившегося человека).

Различают иллюзии физические, физиологические и психические.

Физические иллюзии обусловлены особенностями среды, в которых находится воспринимаемый объект. Например, горный массив воспринимается окрашенным в разные цвета в лучах заходящего солнца, как мы это видим на картинных Р.Рериха. Предмет, находящийся в прозрачном сосуде наполовину заполненный жидкостью, кажется изломанным в месте границы жидкости и воздуха.

Физиологические иллюзии возникают в связи с условиями функционирования рецепторов. Холодная вода после пребывания на морозе воспринимается теплой, легкий груз после длительного физического напряжения – тяжелым.

Психические иллюзии, чаще их называют аффективными в связи с эмоциональным состоянием страха, тревоги, ожидания. Тревожно-мнительный человек идущий в позднее время слышит за собой шаги преследователя Находящийся в состоянии алкогольной абстиненции в пятнах на стене видит различные лица или фигуры.

Парейдолические иллюзии относятся к психическим, представляют из себя разновидность зрительных с меняющимся содержанием ошибочных образов. Они нередко возникают в инициальном периоде психотических состояний, в частности алкогольного делирия. Больные в рисунках обоев, ковров видят меняющиеся лица, движущиеся фигуры людей, даже картины боя.

Остальные иллюзии зачастую не являются симптомом психического заболевания, нередко встречаются у психически здоровых лиц в указанных выше условиях.

Другая существующая классификация иллюзий основывается на их разграничении по анализаторам: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые. Чаще всего встречаются две первые разновидности, а две последние вызывают большие трудности в разграничении с галлюцинациями обоняния и вкуса.

Галлюцинации.

Галлюцинациями называется такое нарушение восприятия, при котором воспринимается несуществующий в данное время и в данном месте предмет или явление при полном отсутствии критического отношения к ним.. Галлюцинирующие пациенты воспринимают их как действительно существующее, а не воображаемое нечто. Поэтому всякие разумные доводы собеседника о том, что переживаемые ими ощущения есть только проявления болезни отрицаются и могут вызвать только раздражение пациента.

Все галлюцинаторные переживания рубрифицируются по ряду признаков: сложности, содержанию, времени возникновения, заинтересованности того или иного анализатора, и некоторым другим.

По сложности галлюцинации делятся на элементарные, простые и сложные. К первым относятся фотопсии (лишенные конкретной формы в виде пятен, контуров, бликов зрительные образы), акоазмы (оклики, неясные шумы) и другие простейшие феномены. В формировании простых галлюцинаций участвует только какой либо один анализатор. При появлении сложных галлюцинаций участвует несколько анализаторовТак, больной может не только видеть мнимого человека, но и слышать его голос, чувствовать его прикосновение, ощущать запах его одеколона и пр.

Чаще всего в клинической практике встречаются зрительные или слуховые галлюцинации.

Зрительные галлюцинации могут быть представлены единичными или множественными образами, ранее встречаемыми или мифическими существами, движущимися и неподвижными фигурами, безопасными или нападающими на пациента, с натуральной или неестественной окраской.

Если зрительный образ воспринимается не в обычном поле зрения, а где-то сбоку или сзади, то такие галлюцинации называются экстракампинными. Переживание видения своих двойников названо аутоскопическими галлюцинациями.

Слуховые галлюцинации могут переживаться больными как шум ветра, завывание зверей, жужжание насекомых и пр., но чаще всего в виде вербальных галлюцинаций. Это могут быть голоса знакомых или незнакомых людей, одного человека или группы людей (полифонические галлюцинации), находящихся рядом или на далеком расстоянии.

По содержанию «голоса» могут быть нейтральными, безразличными для больного или угрожающего, оскорбляющего характера. Они могут обращаться к больному с вопросами, сообщениями, награждать его орденами или снимать с должности, комментировать его действия (комментирующие галлюцинации) давать советы. Иногда «голоса» ведут разговоры о больном, не обращаясь к нему, при этом одни бранят его, угрожают карами, другие защищают, предлагают дать ему время на исправление (антагонистические галлюцинации).

Наибольшую опасность для больного и его окружения носят императивные галлюцинации, которые носят форму приказов выполнить то или иное действие. Эти приказы могут носить безобидный характер (приготовить еду, переодеться, пойти в гости и т.д.), но нередко приводящий к тяжелым последствиям (самоповреждениям или самоубийству, нанесение повреждений или убийству знакомого лица или случайного прохожего).

Как правило, больной не может противиться этим приказам, выполняет их, в лучшем случае просит как-либо ограничить его в действиях, чтобы не натворить беды.

Тактильные галлюцинации представлены чаще всего чувством ползания по коже или под ней различного рода насекомых. При этом даже если чувство ползания не подтверждается зрительными галлюцинациями, пациент может рассказать об их размерах, количестве, направлении движения, окраске и пр.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются редко. Обонятельные заключаются в ощущении несуществующих приятных, чаще неприятных запахов (сероводорода, гнили, нечистот и др.) Вкусовые – переживанием какого-то вкуса во рту независимо от характера принятой пищи.

При висцеральных галлюцинациях больные утверждают, что в их теле находятся какие-то существа (черви, лягушки, змеи и др.), которые причиняют им боль, поедают принятую пищу, нарушают сон и т.д.).

Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий, имеют вид образа с соответствующими характеристиками размеров, цвета. особенностей движения.

Отдельно от других рассматриваются функциональные, доминантные, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне действия внешнего раздражителя, и воспринимается одновременно с ним, а, не сливаясь как это имеет место при иллюзиях. Например, в шуме дождя, тиканий часов больной начинает слышать голоса людей.

Доминантные галлюцинации отражают содержание психической травмы, ставшей причиной заболевания. Например, потерявший близкого родственника слышит его голос или видит его фигуру.

Гипнагогические галлюцинации любого характера возникают в состоянии перехода от бодрствования ко сну, гипнопампические – при пробуждении.

Особое значение для диагностики психического расстройства имеет деление галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Для истинных галлюцинаций характерна проекция в окружающую среду, они естественным образом вписываются в нее, носят такие же признаки реальности, как и окружающие предметы. Больные убеждены, что окружающие испытывают те же переживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах.

Псевдогаллюцинации имеют целый ряд отличительных от истинных свойств:

1. Они лишены признаков реальности, не вписываются в окружающую среду, воспринимаются как нечто инородное, странное, отличное от прежних ощущений. Сквозь сидящего на стуле человека видна спинка стула, находящийся неподалеку тигр с оскалом зубов, по данным В.Х.Кандинского, не вызывает чувства страха, а скорее любопытства.

2. Проецирование галлюцинаций внутри тела. Больной слышит голоса не ухом, а внутри головы, видит образы, расположенные в животе или грудной клетке.

3. Переживание чувства сделанности галлюцинаций. Пациент не сам видит образ, а ему его показывают, он слышит голос внутри головы потому, что кто-то так сделал, возможно, вставив в голову микрофон. Если зрительная галлюцинация проецируется во вне, но обладает выше перечисленными признаками, она может быть отнесена к псевдогаллюцинации.

4. Нередко псевдогаллюцинации, если они не носят императивный характер, не отражаются на поведении пациента. Даже близкие родственники месяцами могут не догадываться, что рядом с ними находится галлюцинирующий человек.

Псевдогаллюцинации чаще встречаются при эндогенных расстройствах, а именно при шизофрении, входят в синдром Кандинского-Клерамбо.

О наличии галлюцинаторных переживаний можно узнать не только со слов пациента и его родственников, но и по объективным признакам галлюцинаций, которые отражаются в поведении больного.

Галлюцинации относятся к психотичесому уровню расстройств, их лечение лучше проводить в стационарных условиях, а императивные галлюцинации являются обязательным условием недобровольной госпитализации.

Галлюцинации составляют основу галлюцинаторного синдрома. Длительно существующие, не прекращающиеся галлюцинации, чаще всего вербальные, обозначаются термином галлюциноз.

Психосенсорные расстройства.

(нарушения сенсорного синтеза)

Нарушениями сенсорного синтеза называют такое расстройство восприятия, при котором реально существующий (в отличие от галлюцинаций) воспринимаемый объект узнается правильно (в отличие от иллюзий), но в измененной, искаженной форме.

Различают две группы психосенсорных расстройств – дереализацию и деперсонализацию.

Дереализация – искаженное восприятие окружающего мира. Она в высказываниях больных может носить неопределенный, трудно вербализируемый характер. Переживается чувство измененности окружающего мира, он стал каким-то иным, не таким как прежде. Не так стоят дома, не так передвигаются люди, город выглядит камуфляжным и т.д. Для больных, находящихся в депрессии свойственны высказывания, что мир потерял краски, стал тусклым, размытым, нежизненным.

В других случаях переживания дереализации выражаются вполне определенными понятиями. Это касается, прежде всего, искажения формы, размеров, веса и цвета воспринимаемого объекта.

Микропсия – восприятия предмета в уменьшенных размерах, макропсия – в увеличенном размере, метаморфопсия — в искаженной форме (ломаным, наклонившимся, деформированным и пр.) Один из больных периодически с громким криком «пожар» выбегал из палаты, так как воспринимал все окружающее его в ярко красном цвете.

Дереализаци может также проявляться феноменами déjà vu, eprouve vu , entendu vu, а так же jamais vu, jamais eprouve vu, jamais entendu. В первом случае речь идет о том, что индивид переживает возникшую ситуацию как уже когда-то виденную, слышанную или пережитую. Во втором уже ранее известную — как никогда не виденную, не слышанную и не пережитую.

К дереализации относится также нарушение восприятия времени и пространства.

Больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном – как замедленное.

Находящиеся в состоянии интоксикации в результате курения анаши испытывают чувство, что рядом находящиеся предметы находятся на расстоянии десятков метров от них.

Дереализация чаще встречается при психических расстройствах экзогенной этиологии.

Симптомы деперсонализации могут быть представлены в дух вариантах: соматопсихической и аутопсихической.

Соматопсихическая деперсонализация, или нарушение схемы тела, представлена переживаниями изменения размеров тела или его частей, веса и конфигурации. Больные могут заявлять, что они настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за утяжеления невозможно оторвать от подушки и т. д. Эти расстройства также чаще встречаются при экзогениях.

Аутопсихическая деперсонализация выражается в переживании чувства измененности своего «Я». В таких случаях больные заявляют, что изменились их личностные свойства, что они стали хуже, чем ранее, перестали тепло относиться к родственникам и друзьям и пр. (в состоянии депрессии). Аутопсихическая деперсонализация более свойственна больным с эндогенными заболеваниями.

Деперсонализационно-дереализационный синдром может усложняться бредом, депрессией, психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности.

Патология восприятия

1) Нарушения чувствительности вообще:
Гиперэстезии (повышение чувствительности) — для больного невыносимы обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями.
Гипоэстезии — общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и пр.).
2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных компонентов.
Зрительные агнозии
Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.
1) Предметная агнозия
Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.
Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».
2) Оптико-пространственная агнозия
Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях — даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).
Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга.
3) Цветовая агнозия
Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.
4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)
У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»).
Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена.
5) Буквенная агнозия
Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия).
Связана с поражением левого полушария мозга — нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.
6) Лицевая агнозия
Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.
Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом — с нижними отделами «широкой зрительной сферы».
Слуховые агнозии
Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще одну существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой слух — способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах, музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и распознавать звуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевым слухом, относятся к области афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым слухом. Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые расстройства, связанные с поражением ядерной зоны звукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности элементарных слуховых функций.
1) Собственно слуховая агнозия
Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов.
Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой системы, чаще всего — с довольно обширным поражением правой височной области.
2) Слуховая аритмия
Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить количество звуков, ударов в ритме.
Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних височных областях.
3) Амузия
Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.
Связана с нарушениями, главным образом, правой височной области головного мозга.
Тактильные агнозии
Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями.
1) Астереогноз
Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не интегрируются тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этом возможны две формы нарушения: 1) больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено опознавание и этих признаков.
2) Тактильная агнозия текстуры
Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал предмет, опознании таких качеств объекта, которые характеризуют поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.).

•  
  3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана)

У больного нарушается возможность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами.
Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий.
4) Тактильная алексия
Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на коже.

3) Патологии, не связанные с локальными поражениями мозга.
Иллюзии — ошибочное восприятие, человек воспринимает предмет, но неадекватно, в связи с особым аффективным состоянием. Стимул есть, но воспринимается искаженно. Иллюзии могут быть зрительные, слуховые, вербальные.
Галлюцинации — восприятие без объекта, без стимула. Возникают при разных видах психических и соматических болезней. Могут быть разной модальности и все характеризуются предметностью и реальностью того, что «воспринимается». Сомнений в их реальности у больных нет. Виды: зрительные (фосфены, фотопсии, предметы, сцены), слуховые (окрики, предметные звуки, вербальные стимулы — предметом разговора всегда является сам больной, а разговор может быть комментирующим, императивным, независимым), тактильные (кто-то бегает и т.п.), обонятельные (обычно — неприятные запахи, которые преследуют человека).
4) Психосенсорные расстройства.
Нарушение схемы тела — увеличение или уменьшение тела или его частей.
Нарушение пространственного восприятия размера, расстояния, формы предметов — макропсии, микропсии, метарфопсии.
Дереализация — феномен «онезнакомливания» и deja vu.
Деперсонализация — изменение чувства собственного Я.

Расстройства восприятия — Мегаобучалка

 

Патология восприятия возникает, когда по разным причинам нарушается иденти­фикация субъективного образа восприятия с воспринимаемым образом, и протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических процессов. Нарушения восприятия весьма разнообразны, их изучают как психологи, так и психиатры. В отечественной школе нейропсихологии, созданной А. Р.Лурией, выделены и изучены нарушения восприятия при различных поражениях коры головного мозга и ближайших подкорковых структур, вызывающих агнозии. Агнозией называется затрудненность узнавания предметов и звуков. При агнозиях восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности, Так, при поражении вторичных отделов коры больших по­лушарий головного мозга сохраняется элементарная чув­ствительность, но при этом утрачивается способность к ана­лизу и синтезу поступающей информации, что вызывает нарушение различных видов восприятия при относительной сохранности элементарных зрительных функций. В зависи­мости от локализации поражения головного мозга возникают разные виды агнозий: зрительные, слуховые и тактильные,

Существуют нарушения восприятия в форме расстрой­ства схемы тела, при котором происходит искажение при­вычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, об их расположении или о положе­нии всего тела. Например, больному кажется, что его голова увеличилась до огром­ных размеров, ноги растут прямо из головы, а туловище исчезло. Тем не менее крити­ческое отношение к этому сохраняется, и под контролем зрения эти измененные представления, как правило, исчезают, больной воспринимает свое тело в обычном, привычном для него виде. Но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.

Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями — искаженным восприятием одного или нескольких объектов внешнего мира. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному мень­ше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больно­го, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря). Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообраз­ным, пространство как бы разрывается.

· Агнозия — затрудненность узнавания предметов, зву­ков.

Иллюзия — расстройство восприятия, при котором реальные явления или пред­меты воспринимаются чело­веком в измененном, оши­бочном виде.

Галлюцинация — расстрой­ство восприятия, при кото­ром человек видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не суще­ствует, т. е .это восприятие без объекта.

Дереализация — расстрой­ство восприятия, при кото­ром окружающие больного предметы, люди, животные воспринимается изменен­ными, что сопровождается чувством их чуждости, неес­тественности, нереальности.

 

Иллюзии — расстройства восприятия, при которых реальные явления или предме­ты воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное воспри­ятие может возникать и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцепция связана либо с недостатком того или иного органа чувств, либо с проявле­нием одного из законов физики, например ложка в стакане чая кажется преломлен­ной. Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего под­разделяются на аффективные, или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием интенсивных эмоций. Человек, охваченный ужасом или в состоянии чрезмерного нервного напря­жения, ошибочно воспринимает ветку дерева за окном как качающийся скелет и т. д.

Вербальные иллюзии — ошибочное восприятие смысла слов, речи окружающих, вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, ему (обычно угрозы, ругательства, обвинения).

Парэйдолические иллюзии — зрительные иллюзии, когда действительно суще­ствующие образы (игра светотени, морозные узоры, скопления облаков и т. д.) заме­щаются фантастическими образами. Парэйдолии возникают независимо от желания и воли больного, но как исключение парэйдолические иллюзии бывают у здоровых людей, особенно одаренных художников. Например, Леонардо да Винчи трениров­ками усиливал эту «способность к воображению» и призывал к тому же других ху­дожников («Трактат о живописи»).

Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых человек видит, слы­шит, ощущает то, что в реальной действительности не существует, т. е. это восприя­тие без объекта. К галлюцинациям не относятся миражи, так как видение миражей основано на физических законах. Так же как иллюзии, галлюцинации подразделяют­ся по органам чувств: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висце­ральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцина­ции (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Наиболее существенным и диагностически важным является разделение галлю­цинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Истинные галлюцинации всегда спроецированы вовне, связаны с реальной, дей­ствительно существующей обстановкой («голос» слышится из-за реальной стены; «ведьма» сидит на реальном стуле, опираясь на метлу, и т. д.), у больных нет никаких сомнений в их действительном существовании, галлюцинаторные образы так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи и иногда воспринима­ются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие пред­меты и явления.

Ложные галлюцинации, или псевдогаллюцинации, чаще всего проецируются внутрь тела больного, галлюцинаторные образы находятся, как правило, в его голове (на­пример, внутри головы слышатся голоса). Псевдогаллюцинации напоминают пред­ставления, но в отличие от них не зависят от воли человека, носят навязчивый харак­тер и обладают оформленностью псевдогаллюцинаторных образов.

В некоторых, довольно редких случаях псевдогаллюцинаторные образы проеци­руются вовне, и тогда они, в отличие от истинных галлюцинаций, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обста­новка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлю­цинаторный образ. Момент появления псевдогаллюцинаций, которые не вызывают у больного никаких сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сде­ланности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений.

Галлюцинации классифицируются также по анализаторам. Слуховые галлюци­нации — патологическое восприятие каких-то слов, речей, разговоров, а также отдельных звуков или шумов. Словесные (вербальные) галлюцинации бывают самыми раз­личными по содержанию: больного «окликают», он «слышит» голос, называющий его имя или фамилию, он может слышать целые фразы или даже длинные речи, произно­симые одним или несколькими голосами.

Очень опасны для самого больного, а также для его окружения императивные гал­люцинации, содержание которых носит повелительный характер, например больной слышит приказы: ударить или убить кого-то или себя, нанести себе повреждение. Такие больные нуждаются в особом надзоре и уходе. Слуховые галлюцинации ино­гда носят комментирующий характер, когда больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.

Зрительные галлюцинации бывают либо элементарными (зигзаги, искры, огонь), либо предметными, когда перед взором больного возникают разнообразные картины: страшные, необычные животные, устрашающие фигуры и предметы или части тела человека и т. д. Иногда это целые сцены, больной может видеть, например, панораму поля и т. д. В некоторых случаях у больного может возникнуть галлюцинация двой­ника, т. е. он видит свой собственный образ.

Наблюдаются также обонятельные галлюцинации; чаще всего больной чувствует неприятные запахи — гниющего мяса, гари, тления. Гораздо реже возникает незнако­мый запах, а еще реже приятный, поэтому больные с обонятельными галлюцинациями часто отказываются от еды, так как уверены, что их кормят отравленной или испор­ченной пищей. Галлюцинации могут быть тактильные — ложные ощущения при­косновения к телу, жжения или холода, больной иногда ощущает, что его кусают или царапают, что на теле появляется какая-то жидкость или по нему ползают насекомые.

Висцеральные галлюцинации — это ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузы­ре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).

Гипнагогическими галлюцинациями называются зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах, что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множе­ственными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»). Больной видит какие-то гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие рожи, чудовищ, причуд­ливые растения. Значительно реже такие галлюцинации могут возникать во время другого переходного состояния — при пробуждении. Подобные галлюцинации, так­же возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических. Оба этих вида галлюцинаций нередко бывают одними из первых предвестников белой горяч­ки или какого-то другого интоксикационного психоза.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне реального раздражителя, дей­ствующего на органы чувств, и только в течение его действия. Классический при­мер, описанный В. А. Гиляровским: больная, как только из крана начинала литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». Слуховые галлюцинации тут же исчезали, когда кран закрывался. Таким же образом могут возникать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истинных галлюцинаций функциональные отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий — тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем (он не трансформируется в какие-то «голоса», «видения» и т. д.).

Во время сеанса гипноза могут возникнуть внушенные галлюцинации, когда че­ловек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (напри­мер, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Существуют также различные вызванные галлюцинации. Симптом Липмана — вызывание зри­тельных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного (иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение). Симптом чистого листа (симптом Рейхардта) заключается в том, что если больному дать чистый лист бумаги и предложить читать, он увидит на листе текст и прочтет его. Подобным образом, если больному дать в руку телефонную трубку, он начнет говорить по телефону (симп­том Ашаффенбурга).

Дереализация — это расстройство восприятия, при котором окружающие больно­го предметы, люди, животные воспринимается измененными, что сопровождается чувством их чуждости, неестественности, нереальности. При этом больным чаще все­го даже трудно определить, что и каким образом изменилось, поэтому, описывая свои необычные переживания, они говорят, что «деревья и дома будто бы нарисованы, хоть я и знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то неживое», «все какое-то другое, как будто бы я вижу все это во сне» и т. д. Нарушения восприятия при дереализации проявляются измененным отражением пространственных отношений («как будто все куда-то отодвинулось и выглядит каким-то плоским, нарисованным») и измененным восприятием времени («время течет медленно, как бы остановилось» или, наоборот, «все пролетает слишком быстро»). В состоянии дереализации нарушение восприя­тия окружающей действительности может касаться как нескольких анализаторов од­новременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых и других образов), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового). Выраженная степень дереализации иногда сопровождается исчезновением ощуще­ний настоящего момента, и больные не могут сказать, что они сегодня делали, с кем виделись и т. д.

 

Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации, когда у больного изменяется осознание своего образа, собствен­ное лицо в зеркале кажется ему незнакомым.

Сходными с состоянием дереализации являются такие симптомы, как уже виден­ное (deja vu), уже пережитое (deja vеси), уже испытанное (deja eprouve), уже слышан­ное (deja entendu). Содержание этих симптомов состоит в том, что незнакомая, совер­шенно новая обстановка на какое-то, очень короткое, мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, а слова, сказанные окружающими людьми, — когда-то слы­шанными. В противоположность этим переживаниям бывает, что хорошо знакомая ситуация воспринимается, также на очень короткое время, совершенно чуждой, не­знакомой, никогда не виденной (jamais vu). Эти явления довольно часто встречаются и у здоровых людей, особенно в состояниях утомления, при недосыпании и перена­пряжении. В этих состояниях может появляться и чувство дереализации.

Особенности патологии чувственного познания зависят не только от характера заболевания, его клинической формы, остроты и стадии, но и от возраста больного (рис. 27-1). Наиболее тщательное изучение нарушений ощущения и восприятия в дет­ском и подростковом возрасте проведено Г. Е. Сухаревой. Сенестопатии могут появ­ляться у детей с 5-7 лет, чаще всего они проецируются в области органов брюшной полости. В юношеском возрасте расстройства восприятии практически не отличаются от таковых в зрелом.

 

Расстройства внимания

 

В психиатрии отдельные симптомы нарушения внимания, как правило, не выде­ляются, хотя в процессе клинического обследования неспособность сосредоточить­ся, рассеянность больного всегда отмечается в рамках определения психопатологи­ческих синдромов. Специальные исследования нарушений внимания как важной характеристики психической деятельности проводятся психологами, для чего суще­ствуют специально разработанные психологические методики. Известно, что показа­тели внимания отдельного человека могут значительно варьировать в зависимости от утомления и общего состояния организма, от условий среды, а также от отноше­ния человека к соответствующей деятельности. Нарушения внимания обычно наблю­даются при психогенно и соматогенно обусловленных астенических состояниях и весьма своеобразно проявляются при поражениях различных структур головного мозга. Выделяют два основных типа нарушений внимания:

1. Модально-неспецифичные нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.). Подобного рода нарушения характерны для больных с органическими поражениями головного мозга, особенно его неспецифических срединных структур разных уровней.

2. Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере, например только в зрительной, слуховой, тактильной сфере или в сфере дви­жений. Это особый тип нарушений внимания, который в клинике локальных пора­жений головного мозга описывался как явление игнорирования тех или иных стимулов.

 

Нарушения памяти

 

Проявления расстройств памяти чрезвычайно разнообразны, и с целью их класси­фикации выделяют два основных варианта патологии памяти. Первый — это дисмнезии, к которым относятся гипермнезия, гипомнезия и амнезия.

Гипермнезией называется усиленное вспоминание, которое сочетается с ослабле­нием запоминания текущей информации. При этом особенно страдает произвольное запоминание. У больных с гипермнезией происходит непроизвольное «оживление» памяти, вспоминаются давно забытые события, которые малоактуальны для него в настоящем.

Гипомнезия проявляется в нарушении способности запоминать, удерживать, вос­производить отдельные события и факты или их отдельные части. Это так называе­мая «прорешливая» память, когда больной вспоминает только наиболее яркие и важ­ные для него впечатления. Легкая степень гипомнезии — это ослабленная способность к воспроизведению имен, цифр, дат и т. п.

Амнезия — это полное выпадение из памяти событий, фактов и ситуаций, имев­ших место в определенный временной отрезок жизни. Выделяют несколько вариан­тов амнезий.

Ретроградная амнезия — выпадение из памяти событий, предшествующих остро­му периоду болезни, особенно если при этом происходит потеря сознания, например при травмах головного мозга, при отравлении и т. п. Ретроградная амнезия может охватывать различный отрезок времени (от нескольких ми­нут до нескольких дней, недель, месяцев, лет).

Антероградная амнезия — выпадение из памяти, полное или частичное, событий, произошедших непосредственно после периода состояния нарушенного сознания или болез­ненного психического состояния. Продолжительность антероградной амнезии во времени также может быть различной. Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантероградной амнезии.

Фиксационная амнезия — потеря способности запоми­нать, фиксировать текущие события — все, что в данный мо­мент имело место, тут же больным забывается. Больные с таким расстройством памяти забывают, где находится их кро­вать, не могут запомнить имени своего лечащего врача и т. п.

Прогрессирующая амнезия — это распад памяти в соответ­ствии с законом Рибо; вначале исчезает память о наиболее поздно запечатленных событиях и фактах, более же ранние ис­чезают в последнюю очередь. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти.

Кроме этих вариантов амнезий также выделяют аффектогенную, или психогенную, амнезию, когда под влиянием неприятного аффекта совпавшие с ним по времени события не вспоминаются.

Вторым вариантом патологии памяти являются парамнезии — ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Человек может вспоминать действительно имевшие место события, только относить их к совсем иному времени. Это явление называется псевдо­реминисценциями — ложными воспоминаниями. Конфабуляции — другой вид парамнезий — вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие дей­ствительности, когда больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было. В конфабуляциях часто присутствует элемент фантазии. Криптомнезии — та­кого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал его в записи и т. п.

Очень редко встречается так называемая фотографическая память, когда человек, только что прочитав несколько страниц незнакомого текста, может тут же повторить на память все прочитанное почти без ошибок.

Близок к фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом относимый не только к памяти, но и к области представлений. Эйдетизм — это явле­ние, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняет в сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормаль­ное явление бывает у маленьких детей с их способностью к яркому образному вос­приятию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например, ребенок, посмот­рев на фотографию и перевернув ее обратной стороной, может в точности описать виденное.

 

Расстройства восприятия.

Определения

Восприятие — целостное субъективное психическое отражение предметов и явлений окружающего мира, когда они воздействуют на наши органы чувств. Оно складывается из ощущений, формирования образа, его дополнения представлением и воображением.

Ощущение– такой вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на наши органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений.

Представление– результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Клинические проявления.

Гиперестезия— нарушение чувствительности, которое выражается в сверхсильном восприятии света, звука, запаха. Характерно для состояний после перенесенных соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты могут воспринимать шелест листьев под ветром подобным грохочущему железу, а естественный свет как очень яркий.

Гипостезия— снижение чувствительности к сенсорным стимулам. Окружающее воспринимается блеклым, тусклым, неразличимым. Это явление типично для депрессивных расстройств.

Анестезия — утрата чаще всего тактильной чувствительности, или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов, типично для диссоциативных (истерических) расстройств.

Парестезии— ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Обычно в зонах, соответствующих зонам Захарьина — Геда. Типично для соматоформных психических расстройств и соматических заболеваний. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий.

Сенестопатии — неприятно переживаемые ощущения разной интенсивности и длительности со стороны внутренних органов при отсутствии установленной соматической патологии. Они, как и парестезии, трудно вербализуемы больными, и при их описании последние чаще всего используют сравнения. Например: как будто шевелится кишечник, воздух продувает мозг, печень увеличилась в размерах и давит на мочевой пузырь и др.

Основными расстройствами восприятия являются иллюзии и галлюцинации. Об этих явлениях пациенты могут говорить неохотно или их скрывать.

Косвенными признаками расстройств восприятия являются:

— разговор человека с самим собой (в одиночестве или присутствии других),

— необоснованное и внезапное изменение отношения к окружающим,

— возникновение в речи новых слов (неологизмов),

— мимические гримасы,

— склонность к уединению, изменению настроения,

— сокращение жевательных мышц и грудино-ключично сосцевидных мышц,

— напряжение орбитальной области при полуоткрытом рте,

— внезапный взгляд в сторону при беседе,

— диссоциация мимики, позы и жеста,

— нецеленаправленные неожиданные жесты при относительно неподвижной мимике.

Иллюзии— ошибочное восприятие реально существующих предметов и явлений.

Основными характеристиками иллюзий являются:

— наличие объекта или явления, который подвергается искажению, например, визуального, аудиального или другого сенсорного образа,

— сенсорный характер явления, то есть его связь с конкретной модальностью восприятия,

— искаженная оценка объекта,

— оценка искаженного ощущения как реального,

К психопатологическим иллюзиям относят:

• Иллю́зии аффекти́вные (i. affectivae) — иллюзии, возникающие под влиянием страха, тревоги. Тревожно-мнительный человек идущий в позднее время слышит за собой шаги преследователя.

• Иллю́зии верба́льные (i. verbales) — слуховые иллюзии, содержанием которых являются отдельные слова или фразы.

• Иллю́зии парейдоли́ческие (i. pareidolicae; пара + греч. eidōlon изображение) — зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие обычно на основе рисунка обоев или ковра, трещин и пятен на потолке и стенах и т. п. Разворачиваются на плоскости, например, при рассматривании рисунка обоев па стене больному видятся изменчивые, фантастические пейзажи, лица людей, необычных зверей и т.п. Основой иллюзорных образов являются детали действительного рисунка. Часто возникают в инициальном периоде алкогольного делирия.

Галлюцинации— восприятие объекта или сенсорного образа, который возникает без наличия реального объекта, но сопровождается уверенностью в том, что этот объект существует. Термин «галлюцинация» введен впервые J.-E.D. Esquirol в 1838 году.

Истинные галлюцинации:

Наделены всеми свойствами реальных предметов (телесностью, весомостью, ярким звучанием).

Проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее больного.

Существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через анализаторы.

Больной уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он.

Больной поступает с воображаемыми предметами, как с реальными: пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов.

Псевдогаллюцинации:

Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны.

Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного, либо из областей, недоступных его анализаторам, не соприкасаются с предметами реальной обстановки.

Могут производить впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия.

Больной считает, что образы передаются ему специально и недоступны органам чувств окружающих.

Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия.

Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума.

Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем.

Галлюцинации классифицируются:

1. по органам чувств:

• Слуховые (императивные, угрожающие, комментирующие, антагонистические)

• Зрительные (фотопсии, зоопсии; аутоскопические, экстракампинные, гипнагогические, гипнопомпические)

• Тактильные (термические, гаптические, гигрические)

• Вкусовые

• Обонятельные (мнимое восприятие неприятных запахов)

• Висцеральные, общего чувства (присутсвие в теле каких-то предметов, животных)

2. по степени сложности:

• Элементарные (акоазмы, фотопсии)

• Простые (связаны с 1 анализатором)

• Сложные (обманы со стороны сразу нескольких анализаторов)

• Сценоподобные

Функциональные галлюцинации – возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия.

Внушенные и вызванные галлюцинации:

Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного.

Симптом чистого листа (Рейхардта) – больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит.

Симптом Ашаффенбурга – больному предлагают поговорить по выключенному телефону, проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций.

Клинический пример:

Больной С., 32 лет перенес психоз с выраженными расстройствами восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций. Этот больной, длительное время злоупотреблявший алкоголем, во время поездки в поезде впал в бессонницу, стал испытывать страх и сильное беспокойство. На третий день такого состояния услышал, как колеса вагона «стали отчетливо выговаривать»: «Бойся, бойся», — а спустя какое-то время и в шуме вентилятора в крыше вагона начал различать слова: «не жди пощады». К вечеру этого же дня стал видеть, как по купе летает паутина, почувствовал, как она садилась на его лицо и руки, ощущал ее неприятное, липкое прикосновение.

Среди ночи вдруг отчетливо услышал, как за стеной несколько мужских голосов ведут речь о том, как бы его уничтожить, но никак не могут прийти к соглашению, что для этого лучше использовать – нож или веревку. Понял, что в соседнем купе собрались злоумышленники, которые его сейчас убъют. В сильном страхе выбежал в тамбур и на первом же полустанке, выскочил из вагона. На какое-то время успокоился, затем вдруг увидел, что фонарь на столбе – не фонарь, а какой-то прожектор или же «электронный газ».

Психосенсорные расстройстваиногда считаются промежуточными между расстройствами сознания и восприятия. К ним относятся переживания деперсонализации и дереализации, а также особые синдромы, описанные в соответствующем разделе.

Деперсонализация выражается в следующих симптомах:

Психическая:

— изменения «Я», своеобразные ощущения трансформации, чаще негативной, собственной личности, сопровождающиеся страхом сойти с ума, переживанием собственной ненужности, пустоты смысла жизни и утраты желаний. Это состояние характерно для аффективных расстройств и некоторых неврозов.

— расщепление «Я», типичное для шизофрении и диссоциативных расстройств, выражается в чувстве наличия в себе двух и более личностей, каждая из которых имеет собственные намерения, желания.

— отчуждение собственного «Я».

Физическая:

— изменение схемы тела, выражается в аномальном восприятии длины конечностей, укорочении или вытягивании рук и ног, изменениях формы лица, головы. Состояние, наблюдаемое в результате органических расстройств.

Дереализация выражается в изменении:

— цвета, например, при депрессиях мир может казаться серым или с преобладанием синих тонов, что особенно хорошо заметно в творчестве художников, например Э. Мунка, который в периоды депрессий пользовался преимущественно черным, синим и зеленым цветами. Преобладание в окружающем ярких красок отмечают пациенты с маниакальными состояниями. Восприятие красных и желтых тонов или пожара типично для сумеречных эпилептических состояний.

— формы и размеров: окружающее может увеличиваться или уменьшаться (синдром Алисы в Стране чудес), приближаться и удаляться, постоянно трансформироваться. Правую сторону пациент может воспринимать как левую и наоборот (синдром Алисы в Зазеркалье). Состояния такого рода характерны для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.

— темпа и времени: окружающее может казаться чрезвычайно быстро изменяющимся, подобно кадрам старого кино (синдром кинематографа) или, напротив, кажется затянутым. В одних случаях кажется, что месяцы бегут как мгновения, в других — ночи нет конца. Пациенты могут говорить о том, что замечают один и тот же стереотипно повторяемый сюжет. Все указанные переживания связаны с эмоциональностью, например, при хорошем настроении кажется, что время течет быстрее, а при плохом — медленнее.

Таким образом, можно выделить следующие синдромы.

Галлюциноз— состояние, характеризующееся обилием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания, продолжительностью от 1 -2 нед (острый галлюциноз), до 6 месяцев (подострый), до нескольких лет (хронический галлюциноз).

Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состояния. По остроте выделяют острый и хронический галлюциноз, а по содержанию — слуховой, тактильный, зрительный. Слуховой галлюцинозбывает обычно вербальным: слышатся голоса, разговаривающие между собой, спорящие, осуждающие больного, договаривающиеся его уничтожить. Слуховым галлюцинозом определяется клиническая картина одноименного алкогольного психоза; синдром может быть выделен при других интоксикационных психозах, при нейросифилисе, у больных с сосудистым поражением головного мозга. Больные с тактильным галлюцинозом чувствуют ползание насекомых, червей, микробов по коже и под кожей, прикосновение к половым органам; критика к переживаемому обычно отсутствует. Отмечается при психозах позднего возраста, при органическом поражении центральной нервной системы.Зрительный галлюциноз— нередкая форма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно утративших зрение, бывает также при соматогенных, сосудистых, интоксикационных и инфекционных психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне больные вдруг начинают видеть на стене, в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем лужайки, клумбы с цветами, играющих детей, удивляются этому, хотя сознанйе болезненности переживаний и понимание того, что видеиие вследствие потери зрения невозможно, остаются сохранными. Обычно при галлюцинозе не нарушается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности, нет амнезии болезненных переживаний, т.е. отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больного содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным.

Галлюцинаторный синдром– наплыв обильных галлюцинаций от разных анализаторов (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания. Может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинаторный синдром может встречаться при шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, а в том числе сифилитической этиологии.

Синдром Кандинского – Клерамбо– является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома и включает псевдогаллюцинации, явления отчуждения психических актов – психические автоматизмы и бред воздействия. Психические автоматизмы – отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли. Выделяют 3 вида автоматизма:

• Идеаторный (мыслительный) – чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, симптом «открытости мыслей», обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм).

• Сенсорный (чувственный) – состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле кажутся «сделанными», специально вызванными.

• Моторный (двигательный) – чувство, что движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны, «движения марионетки».

Наличие всех 3-х вариантов автоматизма – психический панавтоматизм.

Клинический пример: Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под постоянным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него «лучи атомной энергии». Понимает, что воздействие исходит от каких-то ученых, ставящих эксперимент. «они выбрали меня, потому что у меня всегда было богатырское здоровье». Экспериментаторы «отнимают его мысли», «показывают какие-то образы», которые он видит внутри головы, в голове же «звучит голос» — «тоже их работа». Внезапно во время беседы больной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой. На вопрос, зачем он это делает, отвечает: «Это вовсе не я, а они лучами жгут, направляют их на разные органы и ткани».

Возможно развитие и так называемого инверсного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Патология восприятия. Особенности перцептивной сферы

 

 

К перцептивной сфере, или сфере чувственного познания относятся психические функции ощущения и восприятия.

 

Ощущение – форма отражения отдельных свойств предметов окружающего мира и состояний организма.

В отличие от восприятия, ощущения представляют в сознании не весь предмет в целом, а лишь его отдельные качества (тепло или холод, тяжесть или легкость, боль, щекотание и т.д.). Ощущения возникают непосредственно в ответ на стимул. Психические реакции такого рода нередко называют элементарными или простейшими, поскольку они представляют собой филогенетически более древний путь познания мира – через прямое переживание.

Восприятие — более сложный процесс, отражающий в сознании весь предмет. Основой восприятия является совокупность ощущений, поступающая от органов чувств.

Акт восприятия не сводится к простому сложению отдельных ощущений. Он включает в себя сложную познавательную активность субъекта – анализ и синтез поступающей от органов чувств информации, сопоставление ее с прошлым опытом. Иными словами, механизм восприятия тесно связан с процессами мышления, памяти и активного внимания.

Восприятие включает в себя осознание предмета, его обозначение через понятие. В структуре восприятия выделяют фигуру – центральный образ восприятия в данный момент, и фон – остальные окружающие предметы и явления.

 

В результате акта восприятия в сознании формируется целостный образ предмета и представление о нем. Появление в сознании «предмета», обладающего известными качествами, отличает восприятие от ощущения (например, ощущение твердости, тяжести, цвета «слоновой кости» и восприятие биллиардного шара, обладающего этими характеристиками).

Восприятия подразделяются по органам чувств (модальностям) на:

 

Патология ощущений

Патология ощущений подразделяется на количественные нарушения или изменения интенсивности и качественные нарушения.

Проприоцептивные – кинестетические и статические – информация о положении тела и его перемещении в пространстве.

Эпикритические – доступные для анализа и интерпретации, непосредственно связанные с процессами мышления, памяти, внимания. Опыт их переживания закреплен в языке в виде понятных всем носителям языка слов («тепло», «боль» и т.п.). Филогенетически связаны с развитием коры больших полушарий головного мозга.

Протопатические – малодифференцированные, не имеют четкой локализации. Филогенетически более древние, связанные с функционированием подкорковых структур головного мозга. Тесно связаны с витальными и эмоциональными переживаниями. В норме не осознаются, но формируют общее чувство собственного существования, ощущение «витальной нормы». В языке почти нет адекватных понятий для их описания.

Нарушения интенсивности ощущений представлены следующими симптомами:

Гиперестезия (от греч. hyper – над, выше, aistlisis – ощущение, чувство) – усиление одного или нескольких видов ощущений, по сравнению с их нормальной интенсивностью. Могут быть обострены отдельные разновидности ощущений (зрительная, слуховая, тактильная гиперестезия и т.д.), либо вся чувствительность в целом. Вариантом гиперестезии является гиперальгезия – повышение болевой чувствительности. Как правило, гиперестезия сопровождается негативной эмоциональной окраской:

• «Звуки оглушают, раздражают».

• «Свет режет глаза».

• «Одежда давит».

Гиперестезия не относится к числу симптомов, специфичных для какого-либо определенного заболевания. Тем не менее, наиболее часто она указывает на экзогенно-органический характер психического расстройства. Гиперестезия характерна для астенических состояний различной этиологии, интоксикации лекарственными препаратами, наркотического опьянения, алкогольного абстинентного синдрома, а также истерического невроза.

Гиперестезия наблюдается на начальных стадиях делирия (алкогольного, инфекционного, лекарственного), аментивной спутанности сознания.

 

Гипоестезия (гипестезия, от греч. hypo – под, ниже, aistfmis – ощущение, чувство) – противоположное состояние, характеризующееся снижением остроты и яркости одного или нескольких ощущений, повышением порога их возникновения. Гипоестезия характерна для астенического синдрома, оглушения сознания, неврастении.

Анестезия (от греч. anaistоssia – нечувствительность) – частичная или полная потеря одного или нескольких видов чувствительности. Ее вариантом является анальгезия – потеря болевой чувствительности. Анестезия и анальгезия встречаются при острых психотических состояниях с галлюцинациями, психомоторным возбуждением, аффективными нарушениями, помрачением и оглушением сознания. Утрата поверхностной чувствительности наблюдается при прогрессивном параличе. Нечувствительность к болевым раздражениям встречается при кататонии в виде симптома Бумке (О. Витке) – отсутствия реакции зрачков на болевые и эмоциональные стимулы. При истерическом неврозе характерно несоответствие локализации анестезии зоне иннервации, например, анестезия дистальных отделов конечностей по типу «носков и перчаток».

Качественные нарушения ощущений представляют собой изменения их характера, появления необычных и зачастую непонятных пациенту Ощущений.

Парестезии (paraesthеsia – ложное ощущение) – не обусловленные внешним раздражением ощущения онемения, покалывания, бегания мурашек, жжения, зуда, болезненного холода и т.д. Наблюдаются при поражении нервной системы, при травматических, токсических и инфекционных невритах, при менингитах, при опухолях спинного мозга, церебральном атеросклерозе, реже — психогенных расстройствах.

Парестезии относятся к нарушению эпикритической чувствительности, переживаются как понятные и знакомые по прошлому сенсорному опыту:

Сенестопатии (соматоформные расстройства (coenaisthopathia), от греч. «koiuos» — общий, «aisthеsis» — чувство, ощущение и «pathos» — страдание, болезнь) – патологические телесные ощущения, не связанные с какими-либо нарушениями в соматической сфере. Термин «сенестопатии» для описания патологических телесных ощущений при душевных заболеваниях был предложен Е. Дюпре (Е. Dupre). Е. Дюпре и П. Камус (Р. Camus) определили сенестопатии как «локальное изменение внутренней чувствительности, простое, первичное, которое нельзя свести к результату другого болезненного процесса».

Со времени Е. Дюпре представления о сенестопатиях, по существу, не изменились. В настоящее время их также рассматривают как первичное нарушение внутренней чувствительности, которое не имеет причин, определяемых соматическими методами исследования.

 

Для сенестопатий характерны следующие свойства – неопределенность, диффузность и субъективная тягостность ощущений.

Общая особенность сенестопатий выражается не столько в их болезненном характере, сколько в необычности, странности ощущений, на что, как правило, указывают сами пациенты:

• «Раньше таких ощущений не испытывал».

• «Какой-то непонятный холод, как своеобразный озноб, мгновенный озноб, неожиданный».

• «Неспокойствие в области висков, как будто чем-то проткнули уши насквозь».

Сенестопатии представляют собой своего рода «эктопическое явление» – что-то возникает в глубине средоточия соматопсихического «Я». Подобного рода переживания странности обусловлены тем, что с одной стороны эти ощущения возникают в самой глубине соматопсихического «Я» и, следовательно, связаны с ним, а с другой – остаются ему чуждыми.

Возможно сочетание разнообразных сенестопатических ощущений, различного характера и локализации:

• «Ощущение клубка в груди, перегородки в животе».

• «Распирание и как бы надувание головы».

В клинической структуре сенестопатий значительное место занимает идеаторный компонент («ощущение, оплодотворенное мыслью») – указание на характерные для сенестопатий ощущения онемения, тяжести, жара или холода, подергивания, вибрации, покалывания, разливания, кручения, переворачивания, раздувания и пр.

Субъективная тягостность связана с витальным уровнем нарушений общей чувствительности, что дает основание относить сенестопатии к «псевдоалгическим состояниям».

Тревожное напряжение, характерное для сенестопатии, отражает относительно неглубокий, но также достигающий витального уровня сдвиг эмоциональности.

Их сложно дифференцировать от парестезий. Для элементарных сенестопатий не характерны переживания необычности и странности болезненных ощущений, и в этом качестве они сближаются с соматогенными алгиями. Например, пациенты отмечают «острую ноющую боль» в области сердца или «неприятное чувство давления» в затылке.

Простые, наиболее типичные, с определенной сенсорной модальностью и предметными качествами:

• «Мозг сгорает».

• «Голова, как маска сдавливающая».

Простые сенестопатии подразделяются на относительно локализованные («как будто чулок одевается на руку») и генерализованные формы («все мышцы начинают сворачиваться в узел»).

Психосенсориальные, имеющие характер объемности, размерности, направленности:

Парагаллюцинаторные, с яркими и четко дифференцированными предметными признаками:

Интерпретативные, с трактовкой причин возникновения:

Фантастические, с необычными сравнениями, что характерно для шизофрении:

• «В голове как будто бьет током, так жжет, как будто горит красная бумага. Вокруг каждой клетки – радуга, затем еще одна. Из каждой клетки идут лучи, перпендикулярные радугам, а в конце каждой сверкает звездочка. В темени как будто сверху вниз стоит гвоздь и боль, размером с этот гвоздь». В зависимости от особенностей динамики выделяются транзиторные, протрагированные и хронические формы.

 

Транзиторные сенестопатии наблюдаются преимущественно на начальных этапах, нередко в рудиментарной форме, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, реже часов и дней. Появляются по утрам или вечерам, без строгой периодичности.

Протрагированные сенестопатии наблюдаются на протяжении нескольких недель или месяцев, непрерывно, с разной степенью интенсивности «псевдоалгических» ощущений.

При протрагированных и хронических формах отмечается тенденция к формированию сложного сенестопатически-ипохондрического симптомокомплекса сверхценного или бредового типа:

• «Моя жизнь превратилась в постоянные мучения. Страшные боли, слабость. Я уже не верю врачам, если они не могут что-нибудь сделать, Я знаю, что умираю, и они это знают, но не могут облегчить мои страдания. Если бы я не лежала в больнице, то давно сделала что-нибудь. Принять смертельную дозу лекарств — это лучший выход. Заснуть и не проснуться, спокойно и без мучений». Выделяют острые состояния сенестопатической растерянности — вариант острой тревожной растерянности с переживанием надвигающейся катастрофы:

• «Что теперь произойдет? Почему мне ничего не говорят? Ничего не соображаю. Не понимаю. Умираю».

Внешне больные выглядят беспомощными, с недоуменным и вопросительным взглядом, страхом на лице, с трудом понимают вопросы, отвечают односложно. При нарастании тревоги сенестопатическая растерянность переходит в острый деперсонализационный криз с чувством измененности всего тела или отдельных его частей:

При сенестопатиях высказывания имеют сравнительную метафорическую форму. Употребляя образные сравнения, больные указывают на свою уверенность в реальной данности противостоящих им крайне тягостных ощущений. С клинической точки зрения критерий реальности является, наряду с такими признаками, как недифференцированность и тягостность, одним из главных свойств сенестопатий. В этом качестве они сближаются с некоторыми видами галлюцинаций, прежде всего, тактильными и висцеральными. В своих высказываниях больные сравнивают тягостные ощущения с такими свойствами реальных предметов как тяжесть, давление, жжение, объем, плотность, форма, движение.

Сенестопатии наблюдаются как моносимптом, а также в сочетании с иллюзиями, галлюцинациями, нарушениями схемы тела, деперсонализацией или в структуре более сложных сенесто-ипохондрических образований.

Современные представления о происхождении патологических телесных ощущений нашли свое выражение в концепции протопатической чувствительности.

В норме внутренняя протопатическая чувствительность («телесность») отражается в сознании в виде ценестезии – малозаметного «темного» чувства, не доступного органам чувств. Как филогенетически более древнее образование, она связана с проприорецепцией, идущей из внутренних органов, и не имеет дискретных восприятий.

Ценестезия является общим перцептивным фоном, для которого характерны постоянство и стабильность внутренних ощущений. На основе ценестезии в сознании субъекта формируется целостное представление о своем телесном (соматопсихическом) «Я».

 

Собственное тело, по К. Ясперсу (К. Jaspers), воспринимается в качестве объекта-носителя субъективных ощущений. М. Пруст   говорил об этом как о первобытно простом ощущении существования. По его словам, подобное ощущение того, «что я существую, может биться и в груди у животного».

Изменения в области внутренней чувствительности качественно отличны от внешней (эпикритической) чувствительности, отражаемой высшими органами чувств. Это относительно простые протопатические реакции, в которых чувственные и эмоциональные элементы не разделены.

Нозологической специфичности сенестопатии не имеют. Тем не менее, появление патологических телесных ощущений связано, прежде всего, с эндогенной депрессией, чаще скрытой циклотимической депрессией («тяжесть и неясность», «туман» в голове).

При шизофрении для сенестопатий характерна «эндосоматическая» локализация (мозговая и висцеральные зоны) и тенденция к бредовой интерпретации.

При эпилепсии сенестопатии имеют пароксизмальное течение. При органических поражениях головного мозга характеризуются локальностью, чувственной яркостью, преобладанием температурно-алгического компонента, частой проекцией на кожные покровы и слизистые, без тенденции к бредовой интерпретации. Рудиментарные сенестопатии встречаются при неврозах. Сравнительно-возрастной аспект сенестопатий.

У детей до 3 лет сенестопатии не выявляются. В возрасте 4-5 лет они носят алгический характер – похожи на болевые ощущения. В дошкольном возрасте наблюдаются в рудиментарной форме.

В младшем школьном возрасте сенестопатии приобретают бульшую завершенность и с пубертатного возраста наблюдаются в обычном виде:

• «Колет в груди, как током».

• «Переливается жидкость в голове».

В пубертатном периоде сенестопатии сочетаются, как правило, с ипохондрическими состояниями – навязчивыми или сверхценными опасениями по поводу какого-либо заболевания, а иногда с фантастическим бредовым содержанием и явлениями психического автоматизма.

Больной А., 13 лет, жаловался на крайне неприятные ощущения распирания и напряжения в спине, говорил, что у него «болят мозги», «глаза становятся косыми, перевернутыми, вылезают из орбит». Объяснял это тем, что на него «плохо смотрел черный человек с горящими глазами».

Синестезии (соощущения, от греч. syn – вместе и «aisthеsis» — чувство, ощущение) – состояние, при котором ощущения от какого-либо анализатора вызывают ощущения в другом органе чувств:

Больной чувствует, что «пахнет светом». Другой пациент слышит «теплые, мягкие, солоноватые, прозрачные, округлые» «голоса».

Синестезии нередко встречаются при наркотическом опьянении, в частности, галлюциногенами и препаратами индийской конопли («окрашенный» звук – звучание музыки вызывает цветовые зрительные ощущения). Синестезии могут наблюдаться и в норме у лиц с хорошо развитым чувственным воображением и образным мышлением (например, «цветной слух» у музыкантов).

 

Оптические синестезии возникают также в условиях частичной перцептивной депривации и описаны у слабовидящих детей и подростков с врожденными катарактами. Восприятия слуховых, обонятельных, вкусовых и болевых ощущений сопровождаются или замещаются произвольно возникающими ощущениями хроматических цветов. Наряду с этим, некоторые представления и понятия, образующие последовательные ряды – числа, буквы алфавита, дни недели – также  связывались с изменениями цветов:

• «Внутренне сосредоточившись, представил букву «А». Появилось как бы ощущение темно-зеленого цвета в виде бесформенного пятна».

• Подобно этому, представление буквы «Б» вызвало ощущение темножелтого цвета, «В» — светло-зеленого, «Е» — розоватого, «З» — молочного цвета и т.д. Представление числа «1» замещалось кирпичного цвета окружностью, «2» — окружностью темно-зеленого цвета и т.д.

Интересно отметить, что пациент опосредовал синестезиями запоминание рядов из 7-8 цифр. На этот прием указывают и профессиональные мнемонисты.

 

Патология восприятия

Симптомы нарушений восприятия разделяются на четыре группы:

• отсутствие (выпадение) восприятия;

• искажения восприятия;

• нарушения интенсивности восприятия;

• обманы восприятия.

Отсутствие восприятия – агнозия (от греч. а— отрицательная частица, gnosis – знание ) – неспособность воспринимать, узнавать и понимать значение сенсорных впечатлений, на фоне ясного сознания и сохранности функций органов чувств.

Агнозия характерна для органических поражений коры головного мозга. В частности, пространственная агнозия связана с теменно-затылочной локализацией, симультанная – с поражением передней части затылочной доли доминантного полушария, прозопагнозия – правой височной доли, асхематизм – нижнетеменных отделов головного мозга.

Агнозия также встречается при истерических расстройствах, например, при истерическом неврозе. В этих случаях она имеет функциональный характер, развивается по механизмам условной желательности для субъекта. Истерическая агнозия, в частности, болевая, как правило, сочетается с гипоестезией и анестезией.

Искажения восприятия подразделяются на психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства.

Психосенсориые расстройства или расстройства сенсорного синтеза – искаженное восприятие физических параметров окружающих предметов и собственного тела, таких, как размеры, форма, положение в пространстве.

Эритропсия – предметы кажутся окрашенными в красные тона (возможны искажения других цветов)

Аутометаморфопсия или расстройство схемы тела – искаженное восприятие собственного тела, формы, объема, местоположения его отдельных частей. Тотальная аутометаморфопсия затрагивает все тело, парциальная — его отдельные части.

Макросомия – восприятие своего тела увеличенным, микросомия – уменьшенным.

При парциальных нарушениях голова, например, кажется удлиненной или отделенной от туловища, руки и ноги – искривленными или закрученными вокруг своей оси. Возможны изменения плотности или массы тела – туловище кажется жидким, воспринимается чрезмерно тяжелым или наоборот легким как перышко. Пациенты опасаются, что «тело продавит своим весом пол» или, наоборот, «улетит с порывом ветра».

Аутометаморфопсия возникает, как правило, при закрытых глазах, а под контролем зрения исчезает. В отличие от соматопсихической деперсонализации, при аутометаморфопсии изменяется восприятие физических свойств собственного тела при сохранении телесной чувствительности.

 

Психосенсорные расстройства являются экзогенно-органическим типом реагирования при церебральной патологии (чаще с локализацией в правом полушарии), острых и затяжных инфекционных и интоксикационных психозах, хронических инфекционных процессах (малярия, сифилис), наркотическом опьянении (препараты ЛСД, конопли), парциальных эпилептических припадках.

 

Сравнительно-возрастные характеристики

Наиболее частая причина психосенсорных расстройств в детском возрасте – токсикоинфекции, энцефалиты. Клинические проявления в целом сходны с нарушениями у взрослых.

Метаморфопсия у детей наиболее часто проявляется в виде нарушения формы окружающих предметов, микро- и макропсии, порропсии, ощущения перемещения предметов. Например, одеяло кажется огромным и тяжелым, придавливающим, дома на улице кажутся косыми, наклоненными, трамвайные рельсы – изогнутыми, волнистыми.

При нейроинфекциях, нейроревматизме часто возникает множественность восприятия – ребенок видит несколько ламп вместо одной, нередко с различной яркостью.

Расстройства схемы тела наблюдаются начиная с младшего возраста. Так, ребенку кажется, что он стал совсем маленьким, или его голова увеличилась, язык распух и не помещается во рту, появилась чрезвычайная легкость в теле, ощущение невесомости, падения в пропасть, проваливания, плавания.

Нарушение восприятия времени – изменение скорости, плавности течения времени, темпа течения реальных процессов. Так, все происходящее вокруг может восприниматься в ускоренном темпе – цайтрафтер, либо, наоборот, в замедленном – цепиплюпен. Иногда пациенты не различают прошлого, настоящего и будущего и воспринимают все события в единой временной плоскости.

 

Нарушение восприятия изменчивости окружающего

Нарушение восприятия изменчивости окружающего – восприятие всего вокруг неподвижным, мертвым, либо, наоборот, находящимся в быстром движении (оптическая буря).

К искажениям восприятия можно также отнести расщепление (раздвоение) восприятия, описанное К. Ясперсом. Пациент воспринимает окружающих людей и предметы не в виде целостного образа, а по частям (голова человека и его туловище воспринимаются как самостоятельные части). Встречается при интоксикациях (мескалин, ЛСД). Как правило, сохраняется критика к этому переживанию как к болезненному явлению.

Оптико-вестибулярные расстройства – искаженное восприятие устойчивости и местоположения окружающих предметов – шатается пол, искривляются и падают стены, потолок и т.п. Эти расстройства рассматриваются как клинический вариант психосенсорных нарушений.

Изменения интенсивности восприятия представлены синдромом сенсорной гиперпатии и синдромом сенсорной гипопатии.

Синдром сенсорной гиперпатии (от греч. hyper – над, выше, pathos – чувство, переживание, страдание, болезнь) характеризуется повышением интенсивности восприятия, при котором все образы воспринимаются слишком ярко, резко, отчетливо. Как правило, чрезмерно яркое восприятие сопровождается неприятным, а иногда и мучительным чувственным и эмоциональным тоном. Гиперпатия наблюдается при гиперергической форме астении, острых интоксикационных, инфекционных и соматогенных психозах, нередко сочетаясь с гиперестезией, что затрудняет диагностику обеих.

Диагностические критерии деперсонализации следующие:

• Симптомы деперсонализации – пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.

• Симптомы дереализации – предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.

• Понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми.

• Ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или эпилепсии.

 

Понятие деперсонализации объединяет достаточно сложные по своему психопатологическому и клинико-патогенетическому значению явления. Это одна из основных причин значительных расхождений при определении и классификациях деперсонализации.

По В. Дильтею (W. Dilthey), причина деперсонализации связана не столько с истинными расстройствами восприятия, сколько с субъективным «чувством отчуждения» процессов восприятия:

• «Ощущение, что я — это нечто иное».

• «Руки стали словно чужие».

• «Как будто меня нет, выпал из реальности».

Согласно феноменологической установке В. Дильтея, чувство реальности является следствием интенционального напряжения между «Я» и предметом. Направленность «Я» на предмет вызывает его сопротивление (интенциональное напряжение). Появляется возможность разделять свое «Я» и окружающее и тем самым сознавать реальность предметов. При нарушении восприятия направленность на предмет снижается и возникает деперсонализация.

Феноменологический подход в исследовании генезиса деперсонализации был характерен и для Р. Schilder. Одним из первых он обратил внимание на то, что в основе деперсонализации лежат нарушения психической деятельности в целом, а не выпадение таких отдельных функций, как восприятие, эмоции или ассоциативные процессы. При деперсонализации нарушен процесс направленности сознания на предметы и, как следствие, снижается и утрачивается субъективное чувство очевидности, реальности предметов:

К. Шнайдер (К. Schneider) рассматривал деперсонализацию в качестве расстройства сознания «Я». В своем подходе он опирался на критерии сознания «Я» К. Ясперса:

1. Чувство деятельности или сознание активности. При нарушении этого чувства собственная деятельность воспринимается автоматической и чужой:

• «Действую все время машинально».

• «Словно робот».

• «Как заводная кукла».

• «Как будто потеряла силу воли».

2. Сознание единства «Я». При расстройстве возникает патологическое ощущение раздвоенности:

3. Сознание идентичности своего «Я» во времени. При нарушении возникает чувство полного изменения по сравнению со своей прошлой жизнью:

4. Сознание противопоставления «Я» внешнему миру. При исчезновении такого противопоставления возникает ощущение идентификации с внешними предметами, а также чувство открытости:

К. Ясперс   выделяет в качестве основного признака феномена деперсонализации изменение осознания собственного наличного бытия. На сознание потери чувства собственного «Я» указывали, по его мнению, следующие высказывания его пациентов:

• «Я чувствую себя безымянным, безликим; мой взгляд застыл, как труп; мой дух стал подобен Ничто. Настоящий «Я» больше не существует. Я умер. Я чувствую, что я — абсолютное Ничто. Я не живу. я не есмь».

В концепции П. Жане (Р. Janet)   чувство потери активности «Я» («чувство неполноты») является основным расстройством при деперсонализации. Сходные взгляды высказывал Берце (J. Berze), который говорил о «гипотонии сознания».

Экзистенциальную концепцию деперсонализации предложил Е. Gebsattel. Основной ее компонент — отчетливо выраженное чувство экзистенциальной пустоты, ощущение бесчувствия, омертвения тела, отсутствие олицетворения окружающего, которое может достигать чувства отсутствия существования. Такого взгляда придерживался и К. Шнайдер, отмечавший, что при исчезновении сознания существования пациенты ощущают себя «мертвыми., не существующими., превратившимися в Ничто, в Абсолют». В отличие от деперсонализации, истинное расстройство «Я» наблюдается, по его мнению, при нигилистическом бреде Котара.

 

Патогенетические концепции деперсонализации, по существу, дополняют друг друга:

• Аффективная гипотеза подчеркивает роль протопатического аффекта тревоги.

• Биохимическая отмечает значение повышенной секреции эндорфинов или изменение чувствительности опиатных рецепторов.

• Деперсонализацию рассматривают как защитную реакцию для «нейтрализации» эмоциональных переживаний при хроническом стрессе.

• Выделяют ведущее значение нарушений самосознания, восприятия, психической деятельности в целом.

• Феноменологический (нарушение процессов интенции) и экзистенциальный подходы выделяют изменение сознания собственного существования.

• Концепция П. Жане   и К. Вернике (С. Wernike)   придает значение чувству потери активности «Я».

• Агностическая гипотеза рассматривает деперсонализацию как разновидность агнозии (синдром А. Бабинского (A. Babinski)) – чувство отчуждения в отношении собственного тела может возникать при локальных органических расстройствах.

На основании клинико-патогенетического критерия К. Haug   и J. Glatzel   выделяют чувственную и идеаторную формы деперсонализации. По их мнению, следует дифференцировать понятия «отчуждения» и «деперсонализации». Первое распространяется преимущественно на чувственную сферу самосознания (психическая анестезия), а второе – на идеаторную. К категории чувственных форм относятся утрата чувства активности, единства «Я» и чувства существования. К ним относятся также отчуждения движений, речи, телесных чувств, чувство чуждости предметов окружающего мира.

К идеаторным формам относятся расстройства, описанные еще Э. Крепелином (Е. Kraepelin) – отчуждение сознательного представления о своем «Я» и чувство потери индивидуальной специфичности. Промежуточное положение занимает отчуждение высших эмоций – утрата чувства олицетворения окружающего предметного мира.

Первый тип относительно специфичен для невротической деперсонализации, малопрогредиентной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний мозга и психопатий. Идеаторная форма (дефектная деперсонализация по К. Haug) наблюдается при шизофрении с выраженной прогредиентностью.

Промежуточная форма – анестетическая деперсонализация при достаточно глубоких эндогенных депрессиях, шизоаффективных расстройствах, реже – при органических заболеваниях ЦНС.

В качестве дереализации (от лат. de – отрицательная частица, realis – вещественный) ее выделяют из общей структуры деперсонализации как самостоятельное нарушение.

При деперсонализации высказывания имеют сравнительный характер. Например, чувство изменения собственной активности сравнивается с действиями «робота, автомата», выполнением действий по инструкции. Изменения чувства своего тела соотносятся со свойствами таких предметов, как «вата», «бумага», «дерево»:

При дереализации чувство измененности восприятия, например, при взгляде на пронизанную солнцем зелень сада сравнивается с «серой пеленой», как если бы были «размыты краски, все застыло, стало безжизненным». В речи больных с повышенной частотой встречаются союзы «как будто», «как», «словно», «точно», «как если бы», а также сравнительные обороты типа «кажется, что», «такое чувство, что»:

Сравнительная форма дает пациенту достаточно полную возможность подойти к пониманию того, что, по-видимому, невозможно представить и назвать.

 

Формирование элементарных представлений об измененности своего «Я» происходит путем опоры на такие наиболее общие понятия как «неопределенность», «неактивность», «неодушевленность» и «отчуждение». На их основе и возникают образные сравнения, которые передают в конкретных высказываниях субъективное чувство измененности «Я». Клинические проявления деперсонализации отражают патологические нейрофизиологические процессы не в прямой, а в опосредованной форме – через структуры речевых актов, что позволяет преодолеть противоречие между психологическими и физиологическими аспектами понимания сущности гипопатии.

Деперсонализация является нозологически неспецифичным расстройством и наблюдается при эндогенных (шизофрения и эндогенная депрессия), экзогенно-органических и соматогенных психозах, невротических состояниях и эпилепсии. Тем не менее, при шизофрении полное отчуждение «Я» сопровождается патогномоничным для шизофрении чувством постороннего влияния и не переживается как болезнь.

В структуре эндогенной депрессии деперсонализационные переживания затрагивают, прежде всего, сферу высших эмоций, вызывая болезненное чувство их утраты – «болезненную психическую анестезию». Невротическая деперсонализация проявляется чувством утраты своей активности, существования, которое, однако, не доходит до полного отчуждения собственного «Я».

Возможно сочетание деперсонализации с психосенсорными нарушениями, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и аффективными расстройствами.

В отдельных случаях деперсонализация является одной из стадий развития более сложных состояний — персекуторного и экспансивного бреда, психических автоматизмов, кататонии.

Общая закономерность динамики деперсонализации выражается в тенденции к хроническому течению. На начальном этапе встречаются транзиторные формы. Деперсонализация отражает относительно неглубокий уровень нарушений психики и является промежуточной стадией психоза. Некоторые исследователи выделяют следующие этапы в развитии деперсонализации:

• витальная деперсонализация с переживанием внутреннего разлада на фоне протопатической тревоги;

• доминирование аллопсихической формы,

• соматопсихические нарушения;

• присоединение аутопсихической деперсонализации.

Расстройства восприятия и их виды: диагностика и лечение

Человеческий организм — удивительное сочетание множества органов, тканей, функций, химических реакций, электрических импульсов, позволяющих человеку жить, узнавать и познавать окружающий его мир. Познание происходит при помощи воздействий на органы чувств человека — свет, звук, вкус, запах, тактильные и пространственные восприятия. Все это — база познания и существования человека в окружающем его мире. И расстройства восприятия, какими бы они ни были и по каким бы причинам ни происходили, — серьезная проблема.

Восприятие: реальность плюс воображение

В том, что человек может воспринимать окружающий его мир, участвуют органы чувств и воображение. Те знания, которые получаются при помощи зрения, слуха, вкуса, тактильного воздействия, обоняния и определения положения тела в пространстве, обрабатываются специальными отделами мозга и при помощи воображения и полученного ранее опыта становятся представлениями об окружающем мире. Расстройства восприятия в какой-либо области не позволяют человеку получать целостную картину.

Далеко и близко

Расстройства ощущений и восприятия полученных данных тесно взаимосвязаны. Рецепторы, которые получают информацию об окружающей действительности, передают нервные импульсы в мозг, где происходит анализ, переработка полученных сведений и возникает ответная реакция в виде представления о предмете или явлении, воздействующем на рецепторы. Причем такое воздействие некоторые из рецепторов должны получать при непосредственном контакте с объектом, а некоторые — через пространство. Так, к примеру, вкусовые ощущения возникают при попадании пищи в полость рта и на язык. А вот зрение позволяет видеть объекты на расстоянии. Восприятие полученных сведений через различные органы чувств и рецепторы — основной механизм познания мира человеком. Расстройства восприятия — сложная физиологическая и психологическая проблема.

Органы чувств и рецепторы

Помимо всем известных со школьной скамьи шести органов чувств организм человека воспринимает гораздо больше раздражителей. Так, есть рецепторы, отвечающие за восприятие тепла — холода, боли, а также ощущения своего тела. Так что наукой выделяются не шесть, а 9 видов ощущений:

• зрение;
• слух;
• обоняние;
• осязание;
• эквибриоцепция — чувство равновесия;
• вкус;
• ноцицепция — восприятие боли;
• термоцепция — чувство тепла;
• проприоцепция — пространственное ощущение своего тела.

Получая сведения об окружающем мире при помощи различных рецепторов, мозг перерабатывает их в восприятия окружающей действительности.

Восприятия и медицинская практика

Если происходят какие-либо нарушения в организме человека, может возникнуть большая проблема — расстройства восприятия. Психиатрия как научная и практическая область медицины изучает эти нарушения и по мере возможности помогает исправлять их. Врачи-психиатры уже не одно столетие изучают расстройства восприятия, помогая не только самим пациентам, но и людям, окружающим их, жить с такими проблемами. Нарушения работы одного или нескольких органов чувств — это не всегда расстройства комплексного анализа окружающего мира. Человек, лишившийся зрения, знает, как выглядят предметы и цвета в действительности и при помощи работы остальных органов чувств может представить реальную картину окружающего его мира. В психиатрии расстройства процесса восприятия — это целый комплекс нарушений, вызванных не столько проблемами в работе рецепторов, сколько изменениями в процессах обработки полученной информации и получения окончательного результата.

Как проявляются расстройства восприятия?

Область психиатрии — особая сфера медицины, изучающая различные расстройства психики и их проявления. Это очень специфическая область человеческих знаний, которая оперирует понятиями «болезнь», «здоровье», «норма» и «патология» в отношении психического состояния. Одна из областей работы врача-психиатра — расстройства восприятия. Психиатрия подобные проблемы считает психическими патологиями. Расстройства ощущений и восприятия проявляются несколькими состояниями:

• Анестезия проявляется неспособностью восприятия тактильных ощущений, вкуса и запаха. По своим проявлениям схожа с медицинской анестезией, вызываемой для отключения чувствительности болевых рецепторов у пациентов во время медицинских вмешательств.
• Гиперестезия — расстройство чувствительности, обусловленное кажущимся усилением запаха, света, звука. Очень часто гиперестезия проявляется у больных, перенесших черепно-мозговую травму.
• Гипостезия — обратное гиперестезии изменение чувствительности. Сенсорное восприятие уменьшает естественные раздражители. Страдают гипостезией больные депрессивными расстройствами, которым мир кажется тусклым, скучным.
• Парестезии выражаются в ощущениях зуда, жжения, покалывания, «мурашек», обусловленных нарушениями кровоснабжения и иннервации. Зачастую парестезии возникают в зонах Захарьина-Геда: проблемы внутренних органов проявляются в виде неприятных, болезненных ощущений на определенных участках поверхности тела человека.
• Сенестопатии — неприятные ощущения, возникающие внутри тела человека, их сложно описать словами, чаще всего больной использует яркие сравнительные образы, чтобы рассказать об этих ощущениях.

«Неправильные» ощущения иногда совпадают с клиническими проявлениями какой-либо болезни, причем не только из психиатрической практики. Грамотный диагноз заболевания или состояния — вот основа качественного лечения.

Основные расстройства восприятия

Психиатрия как область клинической медицины оперирует понятиями методологии, диагностики, лечения и профилактики. Для постановки диагноза необходимо четко знать проявления заболевания, в этом помогают клинические анализы, сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования. Категорийность суждений позволяет правильно интерпретировать полученные данные, чтобы поставить адекватный диагноз. Для обозначения определенных проблем психического здоровья в психиатрии выделяются две основные категории расстройства восприятия:

• иллюзии;
• галлюцинации.

Оба понятия у большинства людей вызывают достаточно негативные чувства, но сам больной не властен над ними, хотя во многих случаях подобные расстройства происходят из-за состояний, в которые человек загонят себя сам, например, наркотическое или алкогольное отравление. Некоторые виды расстройств восприятия могут возникать у совершенно здоровых в плане психиатрии людей.

Синяя гусеница из Страны чудес

«То, что ты видишь, но чего нет на самом деле» — вот она, галлюцинация. Проблемы в восприятии действительности такой, какая она есть на самом деле, проявляются возникновением псевдореальных образов. Психиатрия, изучая расстройства восприятия, галлюцинации определяет как образ, появившийся в сознании и определяемый как реально существующий, но без внешнего раздражителя, воздействующего на рецепторы человека. Эти образы появляются на пустом месте, если можно так сказать, из-за расстройства восприятия. Галлюцинации психиатрами делятся на несколько разновидностей:

• Истинные галлюцинации — представляют собой яркие образы, для больного имеющие определенные формы, цвет, запах, издающие конкретные звуки. Истинные галлюцинации воспринимаются больным как проявление реальности через его органы чувств, он пытается ими манипулировать, как будто бы видимые им явления или предметы существуют в реальности. К тому же, по мнению больного, испытывающего истинные галлюцинации, все окружающие люди должны воспринимать их точно так же, как и он.
• Псевдогаллюцинации воспринимаются больным как нечто неестественное, но реально существующее, оно лишено яркости, часто бестелесно, может происходить или из тела самого больного, или из областей, не подвластных его рецепторам. Зачастую ложные галлюцинации считаются больным насильственно вложенными в его организм при помощи специальных устройств, аппаратов, машин или из-за оказанного на него психического воздействия.

Помимо этих двух видов галлюцинации подразделяются также по тем органам чувств, которыми они могут быть вызваны:

• висцеральные;
• вкусовые;
• зрительные;
• обонятельные;
• слуховые;
• тактильные.

Каждый такой вид галлюцинации имеет свое научное определение и может быть разложен на несколько подвидов, что важно для клинической психиатрии.

Кстати, галлюцинации могут быть внушенные и вызванные. Одна из методик психиатрии использует симптом Ашаффенбурга, когда больному дают послушать заранее отключенный телефон, таким образом проверяя его готовность к слуховым галлюцинациям. Или же симптом Рейхардта — симптом чистого листа: больному дается абсолютно белый лист бумаги и предлагается рассказать о том, что на нем изображено. Галлюцинации могут быть и функциональными, возникающими на фоне раздражения тех или иных рецепторов и исчезающими после удаления раздражителя. Кстати, образ Синей гусеницы, покуривающей кальян на шляпке гриба, из сказки Льюса Керролла «Алиса в Стране чудес» многими расценивается как классическая галлюцинация.

Такая красивая иллюзия

В психиатрии выделяется еще один вид расстройства восприятия — иллюзии. С этим понятием знакомы все, даже те, кто не страдает расстройствами восприятия в психиатрическом плане. Люди часто употребляют выражение «красивая иллюзия, ужасная иллюзия». Так что же это такое? Научное определение одного из видов расстройства восприятия звучит как неправильное, ошибочное восприятие объектов, существующих в реальности. Обман чувств — вот что такое иллюзия. Например, иллюзия может возникать при недостаточном уровне раздражителя — в темноте очень легко принять очертания куста за фигуру человека. Так что возникновение иллюзий — это совсем не всегда область психиатрии. Характерными признаками иллюзии являются:

• объект или явление, подвергающееся сенсорному искажению: фигура, голос, тактильное или пространственное ощущение;
• искажение, неправильное восприятие и оценка реального объекта;
• иллюзия основана на сенсорном восприятии, то есть на рецепторы человека на самом деле оказывается воздействие, но воспринимается оно несколько иначе, чем есть на самом деле;
• ощущение ложного как реально существующего.

Расстройство зрительного восприятия — одна из частых иллюзий здоровых людей. Причем такая ошибка может иметь физический или физиологический характер. Физическая природа иллюзий к психиатрии не имеет никакого отношения, тому же миражу в пустыне есть пусть и не слишком простое, но доказанное точной наукой физикой логическое обоснование. Клиническая психиатрия рассматривает психопатологические иллюзии:

• аффективные, возникающие на фоне страха или нервной возбудимости о грозящей опасности;
• вербальные, т. е. словесные, иллюзии — отдельные слова или фразы, которые слышатся человеку;
• парейдолические иллюзии — зрительные иллюзии, возникающие на фоне реального изображения домысливанием образов, например, рисунок на обоях может стать иллюзией устрашающего содержания картины; чаще всего такие иллюзии наблюдаются у творческих личностей, например, учеными установлено, что Леонардо да Винчи страдал от парейдолий.

Основа иллюзий — расстройства восприятий и представлений об окружающем мире. Они не всегда носят патологический характер. Часто они вызваны искажением восприятия на фоне неправильной оценки работы рецепторов.

Мышление и память при расстройствах восприятия

Что отличает человека разумного от всех других живых существ? Способность мыслить. Мышление — основной познавательный процесс, который объединяет в логическую картину окружающий человека мир. Мышление неразрывно связано с восприятием и памятью. Все процессы, которые характеризуют человека как существо разумное, тысячелетиями изменялись, развивались и трансформировались. И если для начала нужно было только лишь приложить физическую силу, чтобы удовлетворить свои естественные потребности (еда, размножение и самосохранение), то с течением времени человек научился выстраивать логические цепочки — мыслить, чтобы получить необходимый результат с приложением меньших физических усилий и вреда своему здоровью и жизни. Для закрепления полученного благоприятного результата стала развиваться память — краткосрочная, долговременная, а также другие психические функции, свойственные людям, — воображение, умение видеть перспективу, самоосознание. Симбиоз расстройства восприятия и мышления — психосенсорные расстройства. В психиатрии эти расстройства делятся на два основных вида:

• деперсонализация может проявляться и неверными ощущениями своего тела, так называемая психическая деперсонализация, и искаженными понятиями своего собственного «я» — психическая деперсонализация;
• дереализация проявляется в искаженном восприятии окружающего мира — пространство, время, размеры, формы окружающей действительности воспринимаются больным как искаженные, хотя он абсолютно уверен в правильности именно своего видения.

Мышление — особенность человека. Разумное мышление подвергается опровержению с нарушениями восприятия. Психиатрия как область клинической медицины старается найти способы устранения разногласий, вызываемых нарушениями восприятия у психических больных. При расстройствах восприятия больные проявляют и расстройство мышления — бред, навязчивые или сверхценные идеи, которые становятся смыслом жизни такого человека.

Психиатрия — сложная наука о психических заболеваниях человека, областью которой являются и расстройства восприятия, и памяти, и мышления, а также других психических функций. Причем любые проблемы с психическим здоровьем чаще всего связаны целым комплексом психических функций — от работы органов чувств до краткосрочной или долгосрочной памяти.

Почему нарушается восприятие действительности?

При столкновении с проблемами психиатрического характера возникает вопрос: в чем причины расстройств восприятия? Их может быть целый комплекс: от алкогольного и наркотического отравления до патологического состояния психики человека. Психические болезни достаточно сложно диагностируются, часто это связано с тем, что человек не может точно описать свои ощущения, события, которые с ним происходили или происходят, а начальные этапы болезни не всегда заметны окружающим. Нарушения восприятия могут развиться как следствие каких-либо заболеваний внутренних органов или систем, а также из-за нарушения процессов обработки полученной информации, ее анализа и получения конкретного результата. Психиатрическая практика на данный момент не может абсолютно точно определить причины развития расстройства восприятия, кроме интоксикаций, когда механизм патологии точно определяется отравляющим веществом. Нарушения восприятия действительности могут и должны вызывать настороженность у окружающих людей, так как зачастую сами больные не спешат обращаться к специалистам, не считая эти нарушения чем-то патологическим. Вовремя выявленная проблема с восприятием окружающей действительности может помочь больному избежать серьезных проблем. Искаженная реальность — огромная проблема как для больного, так и для окружающих его людей и в психическом, и в физическом плане.

Детские фантазии и расстройства восприятия

Детская психиатрия и психология — особый вид медицины. Дети — большие фантазеры и выдумщики, а повышенная реактивность детской психики и незначительный жизненный опыт не дают ребенку возможности вовремя самостоятельно скорректировать ненастоящие ощущения. Именно поэтому расстройства восприятия у детей — это особая сфера педагогики, психологии и психиатрии. Зрительные и слуховые иллюзии — одна из составляющих детства каждого человека. Рассказанная на ночь страшная сказка становится для малыша реальным кошмаром, прячущимся под кроваткой или в шкафу. Чаще всего такие расстройства возникают в вечернее время, сказываются усталость и сонливость ребенка. Страшные сказки и истории, особенно рассказанные малышу на ночь, могут стать основой для развития невротического состояния. Галлюцинации возникают у детей чаще всего на фоне заболеваний соматического и инфекционного характера как следствие повышения температуры тела. Возраст наиболее частого проявления таких нарушений — 5-7 лет. Галлюцинации подобного характера элементарны — искры, вспышки света, контуры или образы людей, животных, а из звуков детям слышатся окрики, стук, голоса птиц или животных. Все эти видения воспринимаются ребенком как сказка.

Дети разного возраста могут страдать и от проявлений шизофрении. В этом случае все галлюцинации приобретают сложный, зачастую зловещий характер. Сюжет галлюцинаций сложный, часто несущий опасность для здоровья или даже жизни малыша. Для детей более старшего подросткового возраста, а это 12-14 лет, характерно развитие вкусовых и тактильных галлюцинаций, ребенок начинает отказываться от ранее любимой еды, меняются его характер и поведение.

В особую группу педиатрия и детская психиатрия выделяет детей с врожденными нарушениями восприятия. В этих случаях ребенок растет и учится компенсировать недостаток одних ощущений усилением развития других сенсорных способностей. Классический пример — ребенок с врожденной тугоухостью отличается отменным зрением, подмечает мельчайшие детали, обращает большее внимание на незначительные подробности окружающей действительности.

Восприятие — основа познания окружающего мира во всех его проявлениях. Для того чтобы чувствовать, человеку даны шесть органов чувств и девять разновидностей рецепторов. Но помимо ощущений, полученная информация должна быть передана в соответствующие отделы головного мозга, там пройти процесс переработки и анализа, составления общей картины действительности на основании комплекса ощущений и жизненного опыта. Результат восприятия — картина окружающей действительности. Нарушения хотя бы в одном звене цепочки получения картины мира ведут к искажению реальности. Психиатрия как область клинической медицины изучает причины появления, ступени развития, признаки и симптомы, способы лечения и профилактики расстройств восприятия как отдельных явлений, так и компонентов общих проблем со здоровьем человека.