История болезни невралгия тройничного нерва: Невралгия тройничного нерва: симптомы, диагностика и лечение

Содержание

G50.0 Невралгия тройничного нерва | Описание болезни, диагностика, лечение

жалобы по диагнозу

Внезапная кратковременная боль в области лица
Болевой спазм жевательных мышц
Приступ резкой боли связан с провоцирующим фактором
Онемение кожи по ходу тройничного нерва
Сильная, кратковременная боль, как удар током
Головная боль односторонняя
Боли в верхне-челюстной области

симптомы по диагнозу

краткое описание диагноза

Невралгия тройничного нерва-это хроническое заболевание, характеризующееся внезапными, интенсивными, часто повторяющимися болями в зонах иннервации ветвями тройничного нерва, чаще односторонними.
Различают первичную (идиопатическую) форму тригеминальной невралгии, возникающую в отсутствие других заболеваний или патологических процессов вследствие компрессии корешка тройничного нерва, и вторичную (симптоматическую) форму, вызванную осложнением другого заболевания.

В настоящее время считают, что заболевание чаще всего возникает в результате сдавливания тройничного нерва извилистыми, патологически изменёнными сосудами или, реже, опухолью.
Невралгия тройничного нерва характеризуется кратковременными (от нескольких секунд до 2 минут) приступами интенсивных, простреливающих болей, или длительными (до 3-х дней) жгучими, мучительными болями. Они ограничены зоной иннервации обычно второй и/или третьей ветвей тройничного нерва. Часто боль вызывает спазм мышц лица поражённой стороны — болевой тик. Приступы возникают спонтанно или при разговоре, жевании, умывании, бритье, чаще во второй половине дня. Триггерные (запускающие приступ) зоны обычно расположены в области носогубного треугольника. Приступ боли может быть спровоцирована переохлаждением (синуситом,ринитом, ОРВИ), нервным возбуждением, употреблением некоторых продуктов.

самопомощь при диагнозе

Чем раньше начать лечение, тем больше вероятность, что приступы невралгии не повторятся.

Для улучшения контроля над болью рекомендуется перед зеркалом делать определённые упражнения (лечебную гимнастику)

Перед выполнением гимнастики проконсультируйтесь с врачом.

Выполните в течение 2 минут плавные вращения головой вначале по часовой стрелке, потом против часовой.
Потяните голову и шею вначале к правому плечу, затем к левому. Повторите наклоны по 4 раза к каждому плечу.
Растяните губы в улыбке, затем соберите их в «трубочку». Повторите упражнение 6 раз.
Наберите в щёки воздух и выдохните его через узкую щель в губах. Повторите 4 раза.
Сделайте «рыбку»: втяните щёки и удерживайте в таком положении несколько секунд. Повторите упражнение 6 раз.
Сильно зажмурьте глаза, затем широко раскройте их, повторите 6 раз.

Плотно прижмите руку ко лбу и поднимите брови наверх. Выполните 6 повторов.

Движение мышцами лица облегчает приступы боли и уменьшает зажатие тройничного нерва.

режим лечения

Амбулаторный

средний срок выздоравления

Заболевание хроническое, но можно достигнуть длительной ремиссии.

Схема истории болезни в неврологии

Схема истории болезни неврологического больного

ФИО

Возраст

Пол

Профессия

Семейное положение

Домашний адрес

Время поступления в клинику

Диагноз при поступлении

Время выписки

Жалобы при поступлении

История настоящего заболевания

Настоящее состояние больного

Нервная система.

Сознание. Возбудимость. Ориентировка в обстановке. Сон.

Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, светобоязнь, звукобоязнь, эпилептические припадки, болезненность глазных яблок при движении). Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, «поза легавой собаки», симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний, скуловой симптом Бехтерева, ушной симптом Менделя).

Исследование высших корковых функций. Вторая сигнальная система, нарушения речи: моторная афазия, сенсорная афазия, нарушение способности называть показываемые предметы (амнестическая афазия) и понимания пространственных соотношений в речи (семантическая афазия). Нарушение чтения (алексия), письма (аграфия), счета (акалькулия). Праксис. Гнозис (тактильный, зрительный, слуховой, вкусовой). Память. Мышление. Интеллект.

Черепные нервы.

1.Обонятельный нерв. Обоняние сохранено, снижено, аносмия. Повышено (гиперосмия). Обонятельные галлюцинации.

2.Зрительный нерв. Острота зрения. Изменение полей зрения: скотомы, концентрическое сужение, гемианопсии. Зрительные галлюцинации. Исследование остроты зрения с помощью таблиц Сивцева, полей зрения с помощью периметра и полей зрения по полихроматическим таблицам.

3,4,6.Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Выясняется наличие диплопии. Ширина глазных щелей (нормальная, птоз), форма и величина зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), их прямая и содружественная реакции на свет, а также конвергенцию и аккомодацию. Объем движений глазных яблок вверх, вниз, кнаружи, кнутри. Косоглазие, нистагм.

5.Тройничный нерв. Наличие болей (прозопалгия) и парестезий в лице. Характеристика болевого синдрома, триггерные зоны, триггерные факторы. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (точки Валле). Чувствительность на лице (по гемитипу, ветвям тройничного нерва, зонам Зельдера) и передней трети волосистого покрова головы. Исследование поверхностной, глубокой и сложной видов чувствительности на лице. Корнеальный, надбровный и конъюнктивальный рефлексы. Тризм, бруксизм. Напряжение и атрофии жевательных мышц. Пальпация жевательных мышц (височной, жевательной, медиальной и латеральной крыловидных мышц, заднего брюшка двубрюшной мышцы, мышц дна полости рта), выявление гипертонусов и степеней их болезненности (активные и латентные триггерные точки), локальной боли и болевого паттерна.

Симптом «прыжка». Локальный судорожный ответ. Движение и положение нижней челюсти при открывании рта, движениях в стороны. Максимальная величина открывания рта. Состояние прикуса. Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина-Бехтерева. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава снаружи и со стороны наружного слухового прохода в покое и при движении, аускультация сустава (хруст, щелканье), проба с нагрузкой (надавливанием) на подбородок и углы нижней челюсти.

7.Лицевой нерв. Симметричность мимической мускулатуры в покое и при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскале зубов, надувании щек. Прозоплегия, прозопарез (центральный или периферический тип). Надбровный рефлекс. Лагофтальм. Глазные симптомы: Белла, мигания, «ресниц», «крокодильих слез», тест на раздельное зажмуривание, веко-мандибулярная синкинезия, симптом надутых щек («паруса»). Ксеростомия, ксерофтальия, гиперакузия, агевзия на передних 2/3 языка. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики).

8.Преддверно-улитковый нерв. Гипоакузия или гиперакузия, шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации. Острота слуха (шепотная речь) для каждого уха отдельно, пробы Ринне и Вебера. Системное головокружение, вестибулярная атаксия. Нистагм.

9,10.Языкоглоточный и блуждающий нервы. Положение мягкого неба и язычка в покое (симметричное, асимметричное) и при фонации. Небный и глоточный рефлексы. Фонация (нормальная, дисфония, афония), глотание (нормальное, дисфагия, поперхивание). Состояние голосовых связок. Нарушение вкуса на задней трети языка.

11.Добавочный нерв. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, выявление их напряжения или атрофий. Поворот головы в сторону, подъем плеч выше горизонтального уровня, сближение лопаток. Кривошея.

12.Подъязычный нерв. Положение языка в полости рта и при высовывании (по средней линии, отклонение в сторону). Атрофии, фибриллярные сокращения, тремор. Дизартрия. Активные движения языка в разных направлениях.

Двигательная сфера. Мышечные атрофии, гипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Активные и пассивные движения во всех суставах конечностей и в позвоночнике. Мышечный тонус (нормальный, повышен по спастическому или экстрапирамидному (пластическому) типу, гипотония, дистония). Выявление парезов и параличей в пробах Барре верхней, нижней, усложненной. Оценка глубины пареза по пятибалльной системе. Темп движений: нормальный, олиго-брадикинезия, гиперкинезы (хореический, атетоз, торсионная дистония, гемибаллизм, тремор и др.).

Координационная сфера. Выявление статическая атаксии: устойчивость в позе Ромберга, походка с открытыми и закрытыми глазами (вперед, назад, фланговая). Выявление динамической атаксии: пальце-носовая проба, пяточно-коленная проба, диадохокинез, пробы на дизметрию и гиперметрию, асинергия Бабинского.

Рефлекторная сфера. физиологические сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц (локтевой), пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, с сухожилий четырехглавой мышцы бедра (коленный), с ахиллова сухожилия. Кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный, подошвенный. Патологические пирамидные рефлексы на стопах и кистях: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Псевдобульбарные рефлексы: ладонно-подбородочный, хоботковый, носо-губной, сосательный. Насильственный плач, смех, хватательный рефлекс Янишевского. Клонус стопы и коленной чашечки. Защитные рефлексы. Синкинезии.

Чувствительная сфера. Боли, их характер, локализация, зоны отражения. Болезненность при пальпации паравертебральных точек, по ходу нервных стволов и сплетений. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, «посадки»). Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная. Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса. Сложные виды чувствительности: двухмерно-пространственная, кинестетическая, чувство локализации, дискриминации, стереогноз. При наличии расстройств чувствительности нужно определить границы этих нарушений, их характер (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, дизестезия), и тип (периферический, дистальный (полиневритический), корешковый, сегментарный, проводниковый, таламический, корковый, истерический). Нарушения схемы тела.

Вегетативная нервная система. Цвет кожных покровов (обычный, бледный, гиперемия, акроцианоз, мраморность). Пигментация кожи (обычная, гиперпигментация, депигментация), равномерность окраски радужек. Влажность, сухость кожных покровов. Дерматографизм (красный, белый, элевирующий), быстрота возникновения, выраженность, стойкость. Трофические нарушения кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы), ногтей (ломкость, полоски Месса). Гипертрихоз. Пиломоторный рефлекс, рефлекс Ашнера, орто- и клиностатические пробы. Гиперсаливация. Ксеростомия. Ксерофтальмия. Синдромы Клода Бернара-Горнера и Арджил-Робертсона. Нарушение функции тазовых органов.

Дополнительные методы исследования

Обоснование диагноза

Топический и нозологический диагнозы

Невралгия тройничного нерва (болезнь Фотергилла) в XVII и XVIII веках

Текст статьи

Меню статьи

Статья
Текст
Артикул
Информация
Цитата
Инструменты
Поделиться
Быстрое реагирование
Артикул
метрика
Оповещения

PDF

Историческая справка

Невралгия тройничного нерва (болезнь Фотергилла) в XVII и XVIII веках

Бесплатно

Дж. М. С. Пирс

304 Беверли-роуд, Анлаби, Халл HU10 7BG; jmspearcefreenet.co.uk

http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.74.12.1688

Статистика с Altmetric.com

Запрос разрешений

Если хотите для повторного использования любого или всего этого статьи, пожалуйста, используйте приведенную ниже ссылку, которая приведет вас к сервису RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

«Существует такое же острое страдание, как и от любой болезни, которой подвержено тело, если мы можем судить по его проявлениям…» W Heberden, 1802 ¹

Джон Фотергилл дал первое полное и точное описание невралгии тройничного нерва в 1773 году, но ранние описания невралгии тройничного нерва (болезнь Фотергилла) ² можно вывести из работ Галена, Аретея Каппадокийского (родился около 81 г. н.э.) и в XI веке Авиценной («tortura oris»). ³

В южном приделе Уэллсского собора находится гробница епископа Баттона, умершего в 1274 году. Он был канонизирован. Многие паломники и страдающие зубной болью оставили подношения у могилы, в память о чем на капителях колонн вырезаны изображения людей с лицевой невралгией. Один известен как фигура зубной боли . Из-за удивительной редкости кариеса зубов в то время (подтверждено, когда саркофаг был открыт в 1848 году), Уилфред Харрис указал на возможную связь с невралгией тройничного нерва. ⁴

Наиболее убедительным ранним описанием ⁵ в 1671 году было описание немецкого врача Иоганна Лаврентия Бауша, который страдал от молниеносной боли в правом лице. Он стал не в состоянии говорить или нормально есть и, по-видимому, скончался от недоедания.

Удивительно подробный анамнез принадлежит Джону Локку, известному врачу и философу, который описал это состояние в серии писем доктору Джону Мейплтофту в 1677 году. жена посла во Франции. ⁷

Николя Андре изобрел термин tic douloureux в 1756 году в книге, ⁸ Практические наблюдения за болезнями уретры и конвульсиями faits 071 . Срок Андре остался, хотя не у всех пациентов были лицевые тики. Копии статьи Джона Фотергилла все еще доступны, но, вероятно, существует только один экземпляр книги Андре — в Wellcome Institute в Лондоне:

«То, что считалось концом легкого и терпимого недомогания, стало источником острейшего и самые неприятные боли, я бы сказал, начало tic douloureux, который преследовал ее день и ночь, лишал ее сна и запрещал ей некоторые телесные функции, необходимые для жизни. На самом деле эти периодические волнения стали настолько частыми, что они редко допускали пять или шесть минут покоя в течение целого часа; больная не могла есть, пить, кашлять, плевать или вытирать лицо без возобновления болей».

Николя Андре, Джон Фотергилл (1712–1780), ⁹ Сэмюэл (его племянник ¹⁰) и Чарльз Белл должны были разработать особенности, возможные причины и методы лечения.

Описание Джоном Фотергиллом «болезненного поражения лица» ¹¹ было представлено Медицинскому обществу в Лондоне в 1773 году. Сын фермера из Уэнслидейла, начав свою карьеру в качестве стажера-аптекаря, был убежден изучать медицину. Он изучал медицину в Эдинбурге, потому что как квакер его считали инакомыслящим, что препятствовало поступлению в английские медицинские школы. Позже он учился в больнице Святого Томаса в качестве выпускника. Очень успешная и прибыльная лондонская практика предоставила ему много возможностей. Он описал грудную жабу в 1776 году, через восемь лет после Гебердена, и дифтерию. Он стал выдающимся врачом-квакером ^12, ¹³ и охотник за растениями. Он тратил большую часть своего заработка на благотворительность; и в создании своего ботанического сада в Аптоне, Эссекс, «известного во всей Европе», ¹⁴ изобилующего редкими многолетниками и кустарниками, которые он собирал из дальних стран. Он также приобрел большую коллекцию редких раковин и минералов; Доктор Уильям Хантер приобрел свою коллекцию после своей смерти. Он щедро поддерживал многих молодых врачей из американских колоний. Друг Бенджамина Франклина, вместе они безуспешно пытались предотвратить Войну за независимость.

Фотергилл основал Медицинское общество, частный конклав нескольких больничных врачей, который не следует путать с Лондонским медицинским обществом, основанным Леттсомом в 1773 году. Джон Фотергилл описал полные клинические признаки невралгии тройничного нерва и записал, что легкое прикосновение было наиболее распространенным триггером. Он встретился с 14 случаями и объяснил причину «раковой язвой» из-за стойкости и неизлечимой боли. Он отметил, что это чаще встречается у женщин и пожилых людей. Эссе Пухоля ¹⁵ подтвердил его клиническое описание.

Дневник ¹⁶ его молодой племянницы Бетти Фотергилл иллюстрирует его личность и дает представление о его семейной жизни. В дневнике изображен возвышенный, гуманный, ученый, но либеральный джентльмен. Только лицензиат Лондонского колледжа, он был избран членом Эдинбургского колледжа врачей в 1754 году, а в 1763 году стал членом Королевского общества. Он умер в 1780 году от второго приступа «подавления мочи» и был похоронен на могильнике квакеров в Винчмор-Хилл. Выдающийся кабинетный портрет Хогарта находится в Лондонском колледже.

Сэмюэл Фотергилл тоже писал об этом болезненном недуге в 1804 году в Отчете о болезненном поражении нервов лица, обычно называемом Tic Douloureux . ¹⁷

Благодарности

Я благодарен Дорин Лич, библиотекарю Королевского медицинского колледжа в Лондоне, за информацию о Фотергиллах.

ССЫЛКИ

↵
Хеберден В . Комментарии к истории лечения болезней. Лондон: Т. Пейн, Мьюз-Гейт, 1802: 9.9 [Перепечатано в Бирмингеме, Алабама: Библиотека классической медицины; 1982:99].
↵
Stookey B , Ranshoff J. Невралгия тройничного нерва: ее история и лечение. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас, 1959:10.
↵
Lotfi J , Chaemmaghami AB, Minagar A, и др. Авиценна и его описание невралгии тройничного нерва. Neurology 2000;54 (Suppl 3):A176 [резюме].
↵
Харрис В . Лицевые невралгии. Лондон, Милфорд: Издательство Оксфордского университета, 1937: 13–14.
↵
Дьюхерст К . Симпозиум по невралгии тройничного нерва с участием Локка, Сиденхама и других выдающихся врачей семнадцатого века. Ann J Hist Med Allied Sci 1957; 12:21–36.
↵
Леви FH . Первый достоверный случай большой невралгии тройничного нерва и некоторые комментарии к истории этого заболевания. Ann Med Hist1938;10:247–50.
↵
Пирс JMS . Джон Локк (1632–1704) и невралгия тройничного нерва графини Нортумберленд. J Neurol Neurosurg Psychiatry1993;56:45.
↵
Андре N . Traité sur les maladies de l’urèthre. Париж: Делагет, 1756.
↵
Стенд CC . Три доктора и американская революция. Ланцет 1967; 12: 358–64.
↵
Фокс Р Хингстон . Доктор Джон Фотергилл и его друзья. Лондон, Макмиллан, 1919 г.
↵
Фотергилл Дж . О болезненном поражении лица. Медицинские наблюдения и исследования общества врачей. Лондон, 1773 г.; 5:129.–142 [Эта публикация финансировалась Фотергиллом из частных источников в 1771–1776 гг. Он включен в Полное собрание сочинений Джона Фотергилла, копию в библиотеке RCP London.].
↵
Фотергилл Дж. , Бут CC. Цепь дружбы: избранные письма доктора Джона Фотергилла из Лондона, 1735–1780 гг. . Издательство Гарвардского университета, 1971.
↵
Плаут ГС . Доктор Джон Фотергилл и медицина восемнадцатого века. J Med Biogr1999;7 (4):192–6.
↵
Рулет Мунка . Жизнеописания членов Королевского колледжа врачей в Лондоне , том ii, 154–8 (Джон Фотергилл), том iii, стр. 28. (Сэмюэл Фотергилл). Лондон: Издано Колледжем, 1955.
.
↵
Пухоль М . Essai sur la maladie de la face nommée le tic douloureux Paris: Théophile Barrois, 1787.
↵
Элкинтон Дж. Р. . Бетти Фотергилл и ее «дядя-доктор». Близкий взгляд на доктора Джона Фотергилла. Ann Intern Med1976;85:637–40.
↵
Фотергилл S . Отчет о болезненном поражении лицевых нервов, обычно называемом Tic Douloureux 8vo London. 1804 г. цитируется в ссылке 13.

Прочитать полный текст или скачать PDF:

Подписаться

Войдите в систему, используя свое имя пользователя и пароль

Для личных счетов ИЛИ управляющих корпоративными счетами

Имя пользователя *

Пароль *

Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?

Забыли имя пользователя или пароль?

Практические примеры головной боли: невралгия тройничного нерва

Дэвид М. Бионди, Д.О.
Директор программы лечения головной боли, реабилитационная больница Сполдинга и преподаватель неврологии, Гарвардская медицинская школа

ДЕЛО

Джеймс, 65-летний мужчина, проснулся однажды от сильной боли в правой части лица. Боль, которая, казалось, пронзила его лицо, как молния, длилась всего несколько секунд, но потом вернулась. В течение нескольких недель он испытывал десятки таких мучительных приступов, похожих на удары током. Джеймс больше не мог брить правую сторону лица, чистить зубы, жевать пищу или говорить какое-то время, не вызывая повторяющихся приступов боли. Он не мог даже терпеть легкий ветерок, дующий ему в лицо. Стоматолог Джеймса не смог обнаружить никаких проблем с его зубами или челюстью, а безрецептурные обезболивающие не принесли пользы.

ОБСУЖДЕНИЕ

У Джеймса заболевание, называемое невралгией тройничного нерва, также известное как двойной тик, которое является одной из нескольких лицевых невралгий. Невралгия — это тип боли, вызванный повреждением или раздражением нерва.

Тройничный нерв обеспечивает все ощущения, включая болевые, к лицу, зубам, рту, носовым пазухам, мозговым оболочкам (оболочкам головного мозга) и кровеносным сосудам головы. Есть два тройничных нерва, по одному с каждой стороны головы, и каждый имеет три ветви, иннервирующие верхнюю, среднюю и нижнюю части лица. Боль при невралгии тройничного нерва ощущается на территории одной или нескольких ветвей этого нерва. Чаще всего поражает среднюю часть лица и верхние зубы. Невралгия тройничного нерва почти всегда возникает на одной стороне лица, но в редких случаях она может поражать обе стороны одновременно.

Боль при невралгии тройничного нерва сильная и, как описал Джеймс, острая, трясущая и похожая на шок. Продолжительность каждого болезненного укола очень короткая, всего несколько секунд, но у людей с невралгией тройничного нерва каждый день случаются многочисленные приступы, иногда сотни. Длительная глубокая, жгучая или тупая боль может сохраняться между молниеносными толчками эпизодической боли. Боль может быть вызвана жеванием, разговором, бритьем, чисткой зубов, легким прикосновением, холодным воздухом или обдуванием лица ветром. Ремиссии могут длиться недели или месяцы, но боль обычно возвращается.

Невралгия тройничного нерва чаще всего поражает людей старше 60 лет, но может начаться в любом возрасте. Многие случаи невралгии тройничного нерва не имеют легко идентифицируемой причины. Когда невралгия тройничного нерва возникает у молодого человека, возможными причинами могут быть рассеянный склероз или другие заболевания нервов. Травматические повреждения лица или проблемы с зубами также могут стать причиной невралгии тройничного нерва. Иногда это может произойти после стоматологических работ или удаления зуба. Считается, что некоторые случаи возникают глубоко в черепе в результате давления на тройничный нерв одним или несколькими кровеносными сосудами.

Интенсивная боль при невралгии тройничного нерва приводит к инвалидности, потому что она возникает часто и быстро без предупреждения. Люди с этим заболеванием могут впадать в депрессию и разочарование и жить в страхе перед следующим приступом. Они часто избегают умываться, есть или разговаривать, потому что даже эти обычные повседневные действия могут вызвать боль.

К счастью, существует множество медикаментозных, анестезиологических и хирургических методов лечения невралгии тройничного нерва. Некоторые из лекарств, которые могут быть назначены отдельно или в комбинации для контроля боли при невралгии тройничного нерва, включают карбамазепин, фенитоин, баклофен, дивалпроекс натрия, габапентин, амитриптилин и клоназепам. Другие лекарства также доступны. Обезболивающие процедуры включают анестезию или нейролитическую блокаду тройничного нерва (блокировку болевых сигналов, исходящих от тройничного нерва), радиочастотный термический невролиз (использование сфокусированной микроволны для нагрева определенных участков тройничного нерва, чтобы частично заблокировать его способность проводить боль). сигналы) и радиохирургия гамма-ножом (с использованием сфокусированного пучка излучения для нагрева корешка тройничного нерва).