Длительность обморока: причины, виды, симптомы, признаки, диагностика, первая помощь, лечение

Другие специалисты

Специализация врачаАллергологАндрологАнестезиологВызов врача на домГастроэнтерологГематологГинекологГрудное вскармливаниеДерматологДетский аллергологДетский гастроэнтерологДетский гематологДетский гинекологДетский дерматологДетский инфекционистДетский кардиологДетский ЛОРДетский мануальный терапевтДетский массажДетский неврологДетский нефрологДетский онкологДетский остеопатДетский офтальмологДетский психиатрДетский пульмонолог Детский ревматологДетский травматологДетский урологДетский хирургДетский эндокринологДиетологИммунологИнфекционистКабинет головной болиКардиологКосметологЛОР врач (отоларинголог)МаммологМануальный терапевтНаркологНеврологНефрологОнкологОперационный блокОстеопатОтделение педиатрии м. ПолянкаОфтальмологОфтальмохирургПедиатрПланирование беременностиПодологПроктологПсихотерапевтПульмонологРевматологРепродуктологРефлексотерапевтСомнологСтоматологТелемедицина в «Поликлинике.ру»ТерапевтТравматолог-ортопедТрихологУрологФизиотерапевтФлебологХирургЭндокринологЭстетическая гинекологияКлиникам. Смоленскаям. Таганскаям. Улица 1905 годам. Красные Воротам. АвтозаводскаяАптекам. Полянкам. Сухаревскаям. ул. Академика Янгелям. Фрунзенскаяг. Зеленоград

Дмитриева Ольга Николаевна

Главный врач «Поликлиника.ру» на Фрунзенской, невролог, специалист по ЭНМГ

отзывы  

Клиника

м. Фрунзенская

Сумина Евгения Юрьевна

Главный врач «Поликлиника.ру» на Полянке, невролог

отзывы  

Клиника

м. Полянка

Демина Евгения Сергеевна

невролог, врач-рефлексотерапевт, специалист по ЭНМГ

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. Сухаревская

Кузьмина Ирина Владимировна

невролог, рефлексотерапевт, гирудотерапевт

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. Улица 1905 года

Чиркова Елена Владимировна

невролог, рефлексотерапевт

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. Таганская

Щербенкова Алина Львовна

невролог, специалист по ЭНМГ, КМН

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. Фрунзенская

Александрова Татьяна Сергеевна

невролог

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. Сухаревская

Апевалова Анастасия Романовна

невролог

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. ул. Академика Янгеля

Архиреева Людмила Владимировна

невролог

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. Красные Ворота

Беденко Анна Сергеевна

невролог

отзывы Записаться на прием

Клиника

м. Полянка

Обморок, внезапная потеря сознания, синкопе — причины, обследование и лечение в Астрахани| Симптомы

Заболевания сердечного клапана и кардиомиопатия (аортальный стеноз, митральный стеноз или нарушение функции искусственного сердечного клапана, гипертрофическая кардиомиопатия)
Признаки: Обморок во время или после физической нагрузки, а затем быстрое восстановление. У лиц молодого или пожилого возраста. Часто у пациентов с известными шумами в сердце.

Нарушение сердечного ритма (медленный или быстрый)
Признаки: Обморок без предвестников, а затем восстановление сразу после пробуждения, может случиться в любом положении.Иногда у пациентов, принимающих определенные лекарства, особенно препараты для лечения сердечных заболеваний (противоаритмические препараты).

Тромбоэмболия легочной артерии (блокада сгустком крови)
Признаки: Часто резкая боль при дыхании, одышка, учащенное дыхание и учащенное сердцебиение. Иногда небольшое повышение температуры, кашель с кровью или шок. Более вероятно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии (тромбы в анамнезе, недавно перенесенная операция, хирургическое вмешательство на ногах, длительный постельный режим, гипс или шина на ноге, пожилой возраст, курение или рак).

Инфаркт миокарда
Признаки: Обычно у пожилых людей. Иногда дискомфорт в области груди, изжога, одышка или тошнота.

Тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок)
Признаки: Обморок во время или вскоре после контакта с аллергеном, например, после приема лекарства или укуса насекомого. Чрезмерная потливость и бледный цвет кож. У пациентов с или без аллергии в анамнезе. Обычно крапивница, одышка или локализованный отек  ангионевротический отек).

Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)
Признаки: Обморок после развития других симптомов, например, спутанность сознания, дрожь и потливость. Отсутствие реакции или спутанность сознания, которые не разрешаются до проведения специфического лечения. Практически всегда у лиц с диабетом.

Повышенное давление в грудной клетке (из-за кашля или напряжения во время мочеиспускания или дефекации)
Признаки: Обморок во время деятельности, которая повышает давление в грудной клетке. Симптомы-предвестники (головокружение, тошнота или потливость). Восстановление быстрое, но человек может чувствовать недомогание в течение нескольких часов).

Сильная эмоция (боль, страх или стресс от вида крови)
Признаки: Обморок на пике сильных эмоций. Симптомы-предвестники (головокружение, тошнота или потливость). Восстановление быстрое, причина, как правило, очевидна.

Мигрень
Признаки: Обмороку иногда предшествуют нарушения ощущений, зрения или других функций (аура), повышенная чувствительность к свету.

Пребывание в положении стоя в течение длительного времени
Признаки: Причина, очевидная с учетом анамнеза. Отсутствие других симптомов.

Беременность
Признаки: У здоровых женщин детородного возраста. Отсутствие других симптомов. Обычно у женщин с беременностью раннего срока или не распознанной беременностью.

Гипервентиляция
Признаки: Часто покалывание вокруг рта или в пальцах до обморока. Обычно во время или в ответ на ситуацию эмоционального стресса. Частое дыхание, которое может остаться незамеченным пациентом или другими лицами. Обычно у более молодых людей.

Препараты для снижения артериального давления 
Признаки: Головокружение, а затем обморок через несколько минут пребывания в положении сидя или стоя. Падение артериального давления в положении стоя, выявленное в ходе осмотра.

Препараты, которые могут вызывать нарушение и ускорение сердечного ритма
Признаки: Иногда учащенное сердцебиение и предобморочное состояние. Внезапная потеря сознания.

Нарушение функции вегетативной нервной системы 
Признаки: Головокружение, а затем обморок через несколько минут пребывания в положении сидя или стоя. Падение артериального давления в положении стоя, выявленное в ходе осмотра.

Ухудшение физического состояния (длительный постельный режим)
Признаки: Головокружение, а затем обморок через несколько минут пребывания в положении сидя или стоя. Падение артериального давления в положении стоя, выявленное в ходе осмотра.

Анемия
Признаки: Головокружение, а затем обморок через несколько минут пребывания в положении сидя или стоя. Хроническая усталость. Иногда темный кал или обильные менструальные кровотечения.

Обмороки: эпидемиология, этиология и прогноз

• Список журналов
• Фронт Физиол
• PMC4258989

Фронт Физиол. 2014; 5: 471.

Опубликовано в сети 8 декабря 2014 г. Предварительно опубликовано в сети 5 ноября 2014 г. doi: 10.3389/fphys.2014.00471

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Обмороки — это распространенная медицинская проблема, частота которой составляет от 15% до 39%. В общей популяции ежегодное число эпизодов составляет 18,1–39,7 на 1000 пациентов с одинаковой частотой между полами. Первое сообщение о частоте обмороков составляет 6,2 на 1000 человеко-лет. Однако отмечается значительное увеличение частоты обмороков после 70 лет с частотой 19 лет в год.0,5 на тысячу человек после 80 лет. Он представляет собой частоту рецидивов 35% и 29% физической травмы. Среди причин обморока наиболее частым является опосредованный нервный рефлекс, известный как нейрокардиогенный или вазовагальный обморок. Другие имеют сердечное происхождение, ортостатическую гипотензию, гиперчувствительность каротидного синуса, неврологические и эндокринологические причины и психические расстройства. Диагноз обморока может быть поставлен клиническим методом, связанным с электрокардиограммой, у 50% пациентов. Его прогноз определяется основной этиологией, в частности наличием и тяжестью сердечных заболеваний. Годовая смертность может достигать от 18 до 33% при сердечной причине и от 0 до 12% при внесердечной причине. Таким образом, крайне важно определить его причину и стратификацию риска для положительного влияния на снижение заболеваемости и смертности.

Ключевые слова: вазовагальные обмороки, сердечные аритмии, ортостатическая непереносимость, эпидемиология, прогноз

Обмороки – внезапная потеря сознания, связанная с невозможностью поддержания постурального тонуса, с немедленным и спонтанным восстановлением, не требующим электрической или химической кардиоверсии. Эта структура является вторичной по отношению к церебральной гипоперфузии и имеет короткую продолжительность (в среднем 12 секунд). Его распространенность составляет 42%, учитывая продолжительность жизни 70 лет и годовую заболеваемость 6% (Moya et al. , 2009).). Его частота варьирует от 15 % (в возрасте до 18 лет) (Lewis and Dhala, 1999) до 39 % (среди студентов-медиков) (Serletes et al., 2006), достигая 23 % среди пожилых людей (Lipsitz et al., 1985). ). В общей популяции ежегодное количество эпизодов составляет 18,1–39,7 на 1000 пациентов с одинаковой частотой между полами и высокой распространенностью в возрасте от 10 до 30 лет, в основном вазовагальных обмороков (Moya et al., 2009). Первое сообщение о частоте обмороков составляет 6,2 на 1000 человеко-лет. Тем не менее, наблюдается значительное увеличение частоты обмороков после 70 лет: 5,7 эпизода на 1000 человек в год в возрасте от 60 до 69 лет.лет и с 11,1 эпизодами/1000 человек в год в возрасте от 70 до 79 лет. После 80 лет ежегодная заболеваемость может достигать 19,5 на 1000 человек (Soteriades et al., 2002; Colman et al., 2004).

На эту структуру приходится 3–5% посещений отделений неотложной помощи, при этом частота госпитализаций составляет примерно 40% случаев, а средняя продолжительность пребывания в больнице составляет 5,5 дней. Помимо этой заболеваемости, частота рецидивов составляет примерно 35% и 29% физических травм, а серьезная травма — у 4,7% пациентов. У пожилых пациентов с обмороками из-за гиперчувствительности каротидного синуса распространенность травмы может достигать 43% (Brignole et al., 2006; Moya et al., 2009).). Помимо социальных последствий с ухудшением качества жизни, есть также экономические последствия с более высокими затратами, связанными с госпитализацией, которая оценивается в 2,4 миллиарда долларов в год (Sun, 2013).

Среди причин обморока опосредованный нервный рефлекс, известный как нейрокардиогенный или вазовагальный обморок, является наиболее частым, составляя треть причин и достигая 66% случаев в отделениях неотложной помощи (Alboni et al., 2001; Brignole и др., 2006). Диагноз обморока может быть поставлен клиническим методом, связанным с электрокардиограммой, у 50% пациентов (Moya et al., 2009).). Клинический анамнез должен быть составлен со знанием дела, и каждый эпизод обморока должен быть хорошо охарактеризован в отношении наличия продромального периода, провоцирующих факторов, условий, при которых он произошел, положения пациента и других сопутствующих признаков, таких как тошнота, бледность, потливость, мышечная подергивания, спутанность сознания, телесные повреждения, сердцебиение, одышка, боль в груди и цианоз. Личный медицинский анамнез и семейный анамнез также важны для определения причины обморока. Шкала Калгари является одним из диагностических инструментов, включающих семь клинических вопросов и позволяющих диагностировать вазовагальный обморок с 89 баллами.% чувствительности и 91% специфичности (Sheldon et al., 2006). Физикальное обследование должно быть комплексным, включая измерение АД в положении лежа и в течение 3 мин в ортостатическом положении, измерение АД на обеих руках (для выявления подключичного обкрадывания), исследование сердечно-сосудистой системы, позволяющее выявить признаки заболевания и/или аритмии и других систем.

Основные причины обморока приведены в таблице и будут рассмотрены ниже.

Таблица 1

Общие причины обморока .

Open in a separate window

Vasovagal syncope

This term was first used by William Gowers in 1907 г. и описал механизм вазовагального обморока Томасом Льюисом в 1932 г. (Lewis, 1932). Он показывает бимодальное распространение, но чаще всего встречается у молодых людей. Провоцирующими факторами являются длительное сидячее или стоячее положение, эмоциональный стресс, боль, жар, венозная пункция, употребление алкоголя, обезвоживание, прием диуретиков и сосудорасширяющих средств. Могут возникать продромальные явления тошноты, рвоты, болей в животе, потливости, бледности, сердцебиения и головокружения, которые чаще встречаются у молодых людей. После потери сознания тонико-клонические сокращения если и возникают, то кратковременны (<15 с). Отсутствуют аура, головная боль, сонливость, расслабление сфинктера, спутанность сознания и продолжительность потери сознания более 5 минут, как при эпилепсии (Kapoor, 2002; Moya et al., 2009).). Нейроопосредованный обморок называется ситуационным обмороком, когда он возникает в условиях, запускающих пробу Вальсальвы, таких как мочеиспускание, дефекация, кашель, висцеральная боль, перенос веса.

Механизм вазовагального обморока объясняется рефлексом Безольда-Яриша, который запускается из-за снижения венозного возврата, что приводит к неадекватному наполнению желудочков и сильному сердечному сокращению. Это происходит под действием механорецепторов (волокон С), преимущественно расположенных в нижнелатеральной стенке левого желудочка, а также в предсердиях и легочной артерии, и проявляется гипотонией и парадоксальной брадикардией из-за повышенной активности тормозных рецепторов и, как следствие, парасимпатической гиперактивность (Medow et al., 2008; Moya et al., 2009).).

Начальная терапия вазовагального обморока немедикаментозная. Рекомендации заключаются в выявлении и избегании провоцирующих факторов, положении лежа на спине в период продромального периода и рекомендациях по питанию. К ним относятся гидратация с потреблением жидкости 2–2,5 литра в день и добавка натрия. Аэробные и изометрические упражнения верхних и нижних конечностей уменьшают рецидивы вазовагальных обмороков. Тренировка наклона по сравнению с обычным лечением показала ограниченную эффективность в контролируемых исследованиях. Использование компрессионного трикотажа на нижних конечностях может быть рекомендовано, однако оно имеет ограниченную эффективность и плохое прилегание. При неэффективности первоначальных рекомендаций следующим этапом является фармакологическое лечение с применением флудрокортизона при вазодепрессорной реакции. Бета-блокаторы противопоказаны. Имплантация кардиостимулятора является показанием класса IIa для пациентов старше 40 лет и кардиоингибирующей реакции с асистолией (Moya et al., 2009).; Радж и Коффин, 2013).

Сердечные причины

Причинами являются структурные заболевания сердца или состояния, приводящие к снижению сердечного выброса, такие как аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, расслоение аорты, тампонада сердца, тромбоз протеза клапана, опухоли сердца, легочная гипертензия , тромбоэмболия легочной артерии и т. д. Как брадиаритмии, так и тахиаритмии являются частыми причинами сердечного обморока из-за нарушения сердечного выброса, вторичного по отношению к частоте аритмии, ее происхождению, систолической желудочковой дисфункции. Семейный анамнез внезапной сердечной смерти — важные данные для гипотезы каналопатии (Moya et al., 2009).; Розанио и др., 2013). Лечение зависит от причины сердечного обморока, при этом лечение направлено на структурное заболевание сердца, имплантацию кардиостимулятора при брадиаритмии или использование антиаритмических средств, катетерной аблации или имплантации кардиовертера-дефибриллятора при тахиаритмиях (Moya et al., 2009).

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая или постуральная гипотензия (ОН) проявляется в виде падений, головокружения или обморока, что приводит к функциональным нарушениям с травмами головы, переломами костей и госпитализацией. Это чаще встречается у пожилых людей с частотой до 55% у тех, кто проживает в учреждениях, и с распространенностью 12%. Его классическим определением является падение не менее чем на 20 мм рт. ст. систолического и/или 10 мм рт. ст. диастолического артериального давления в течение 3 мин для принятия ортостатического положения. Существуют и другие проявления, такие как начальная ОГ, когда наблюдается падение артериального давления более чем на 40 мм рт. стоя, без брадикардии (Goldstein, Sharabi, 2009).; Мойя и др., 2009).

Помимо контроля провоцирующего фактора, гидратации и потребления соли, лечение обмороковой постуральной гипотензии можно проводить с помощью флудрокортизона, мидодрина. Другими мерами являются компрессия живота и приподнятие изголовья кровати (Moya et al., 2009; Raj and Coffin, 2013).

Постпрандиальная гипотензия является частой причиной обморока у пожилых людей с распространенностью, которая может достигать 67%, особенно у пожилых людей, проживающих в учреждениях. Он определяется как падение систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или абсолютное значение систолического давления ниже 9 мм рт. 0 мм рт.ст. (с систолическим АД не менее 100 мм рт.ст.) в течение 2 ч после еды. Патофизиология обусловлена ​​симпатической дисфункцией с неадекватной периферической вазоконстрикцией и недостаточным увеличением частоты сердечных сокращений. Провоцирующими факторами являются сосудорасширяющие средства, высокая температура пищи или окружающей среды и диеты с высоким содержанием углеводов (Luciano et al., 2010).

Гиперчувствительность каротидного синуса

Это внешнее заболевание синусового узла, которое характеризуется предобморочным состоянием или обмороком, усугубляемым рефлекторной реакцией каротидного синуса. Заболеваемость составляет 35–40 больных в год на миллион человек с преобладанием у мужчин (соотношение мужчин и женщин 4:1) и чаще у лиц пожилого возраста, особенно у больных сахарным диабетом с коронарным или каротидным атеросклерозом. Провоцирующими факторами являются внезапные движения головы и шеи, шейные компрессии и использование тугих шейных повязок (Healey et al. , 2004). Подход к синдрому каротидного синуса включает имплантацию кардиостимулятора при кардиоингибирующей реакции или использование объемной экспансии при вазодепрессорной реакции.

Неврологические причины

Неврологические причины включают цереброваскулярные заболевания, вегетативную дисфункцию и подключичный синдром обкрадывания. Очаговый неврологический дефицит при инсульте, вертебробазилярном транзиторном ишемическом инсульте, мигрени (на фоне вазоспазма или вазовагального рефлекса) может быть представлен как обморок.

Первичная вегетативная дисфункция возникает при чистом синдроме первичной дисфункции (Брэдбери-Эгллестона), при заболеваниях центральной нервной системы (болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия или синдром Шая-Драгера, болезнь Хантингтона и синдром Гийена-Барре). Вторичные дисфункции возникают при возрастных изменениях, вследствие поражения периферической нервной системы при сахарном диабете, почечной недостаточности, алкоголизме, амилоидозе; инфекции нервной системы при болезни Шагаса, вирусе иммунодефицита человека; метаболические заболевания, такие как дефицит витамина B12, порфирия; аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит и другие. Как и антигипертензивные препараты (диуретики, сосудорасширяющие средства), антидепрессанты также могут вызывать вегетативную дисфункцию (Azhar and Lipsitz, 19).98).

Первое сообщение о синдроме подключичного обкрадывания было описано Contorni в 1960 году. Он показывает распространенность до 6,4%. Имеется порок развития или обструкция проксимальной подключичной артерии в месте отхождения позвоночной артерии из-за атеросклероза, что приводит к ретроградному кровотоку в этой артерии. Возникает в основном в левой подключичной артерии. Неврологические симптомы, такие как головокружение, парестезии и обмороки, возникают во время упражнений, выполняемых рукой, но у пациентов могут возникать транзиторные ишемические атаки (Osiro et al., 2012; Potter and Pinto, 2014).

Другие причины

Существуют эндокринологические причины, которые могут быть представлены как ортостатическая гипотензия, вызывающая вегетативную дисфункцию или гиповолемию. В качестве примеров можно привести хроническую надпочечниковую недостаточность и гипопитуитаризм. Причиной обморока также могут быть несахарный диабет и нефропатии с потерей солей, поскольку они приводят к уменьшению объема жидкости, а также феохромоцитома и карциноидный синдром, обусловленные вазоактивными веществами. Гипервентиляция и психические расстройства, связанные с гипоперфузией головного мозга, являются другими причинами обморока (Kapoor, 2002; Moya et al., 2009).).

Патофизиология, тактика, прогноз и лечение зависят от причины обморока и обязательного их выявления, поскольку ежегодная смертность от них может достигать от 18 до 33% при сердечной причине и от 0 до 12% при внесердечной причине ( Капур, 2002).

Имеются исследования, в которых сравнивалась смертность среди пациентов с обмороками сердечного и некардиального происхождения. Среди участников Фрамингемского кардиологического исследования с 1971 по 1998 год было включено 7814 пациентов, у 822 из которых были обмороки, из которых 90,5% были сердечными. Скорректированный многофакторный анализ показал, что риск смерти увеличился на 31% среди всех пациентов с обмороками и удвоился среди пациентов с обмороками кардиального генеза по сравнению с теми, у кого обмороков не было. Неврологическая причина обморока также была связана с трехкратным риском инсульта. Более того, у пациентов с вазовагальным обмороком не было связи со смертью или серьезными неблагоприятными событиями (Soteriades et al., 2002).

В исследовании Ungar et al. из 380 пациентов смерть по любой причине наступила у 35 (9).0,2%) пациентов в течение среднего периода наблюдения 614 дней. Смерть расценивали как сердечно-сосудистую у 9 пациентов (26%). А среди умерших пациентов 82% были старше и имели факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как аномальная ЭКГ и/или сердечные заболевания. Напротив, среди тех, у кого не было отклонений на ЭКГ и/или сердечно-сосудистых заболеваний, произошло только шесть (3%) смертей, что привело к отрицательному прогностическому значению 97% (Ungar et al., 2010).

Другое исследование 200 пациентов с обмороками сердечного происхождения было связано с неблагоприятными событиями, определяемыми как смерть, повторение обмороков, сердечно-сосудистые события и серьезные процедуры в течение следующих краткосрочных (1 месяц) и длительных (1 год) (Numerosos et al. др., 2013).

Исследование 37 017 пациентов с обмороками в период 2001–2009 гг. без предшествующей госпитализации по поводу сопутствующих заболеваний и с контрольной группой из 185 085 человек продемонстрировало повышенный риск смертности от всех причин, инсульта, сердечно-сосудистых госпитализаций, имплантации устройств и рецидивов обмороки у здоровых людей после первой госпитализации по поводу обморока (Ruwald et al., 2013). Другое более свежее исследование, проведенное той же командой, с 70 819 пациентами, госпитализированными в период с 2001 по 2009 год, в возрасте от 19 лет.и 90 лет со средним периодом наблюдения 3,9 года показали, что рецидив обморока, который возник у 16,4%, был связан с 3,2-кратным увеличением риска смерти в течение года (Ruwald et al., 2014).

Что касается повторения обморока, стратификация риска не может его предсказать. Частота рецидивов обморока была одинаковой независимо от причины обморока. Его ставка составила 0,3% в первый месяц, 0,8% в месяц в течение первого года и 0,5% в месяц в течение второго года. При однофакторном анализе предикторами рецидива были мужской пол, наличие продромального периода и отсутствие сердцебиения (Ungar et al., 2010). С другой стороны, количество вазовагальных обмороков в предшествующем году может быть предиктором рецидива. У тех пациентов, у которых было менее двух предыдущих эпизодов, рецидив составил 22% против 69.% тех, у кого более 6 эпизодов, с вероятностью 46% (Sumner et al., 2010).

Таким образом, прогноз определяется основной этиологией, в частности наличием и тяжестью сердечного заболевания. И крайне важно выявить его причину и стратификацию риска для положительного влияния на снижение заболеваемости и смертности.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

• Alboni P., Brignole M., Menozzi C., Raviele A., Del Rosso A., Dinelli M., et al.. (2001). Диагностическое значение анамнеза у пациентов с обмороками с поражением сердца или без него. Варенье. Сб. Кардиол. 37, 1921–1928. 10.1016/S0735-1097(01)01241-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Azhar C., Lipsitz L.A. (1998). Обморок у пожилых людей, в книге «Обморок: механизмы и управление», ред. Грабб Б.П., Ольшанский Б. (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: издательство Futura Publishing Company;), 73–106. [Академия Google]
• Бриньоле М., Меноцци К., Бартолетти А., Джада Ф., Лаги А., Унгар А. и др. (2006). Новое лечение обмороков: проспективная систематическая оценка пациентов, срочно направленных в больницы общего профиля, основанная на рекомендациях. Евро. Харт Дж. 27, 76–82. 10.1093/eurheartj/ehi647 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Colman N., Nali K., Ganzeboom K.S., Shen W.K., Reitsma J., Linzer M., et al.. (2004). Эпидемиология рефлекторных обмороков. клин. Автон. Рез. 14Прил. 1, i9–i17. 10.1007/s10286-004-1003-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Гольдштейн Д. С., Шараби Ю. (2009). Нейрогенная ортостатическая гипотензия: патофизиологический подход. Тираж 119, 139–146. 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.805887 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Healey J., Connolly S.J., Morillo C.A. (2004). Ведение пациентов с синдромом каротидного синуса: ответ – кардиостимуляция? клин. Автон. Рез. 14Прил. 1, 80–86. 10.1007/s10286-004-1012-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Капур В. Н. (2002). Текущая оценка и лечение обморока. Тираж 106, 1606–1609 гг.. 10.1161/01.CIR.0000031168.96232.BA [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Льюис Д. А., Дала А. (1999). Обмороки у детей. Педиатр. клин. Север Ам. 46, 205–219. 10.1016/S0031-3955(05)70113-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Льюис Т. (1932). Лекция о вазовагальном обмороке и механизме каротидного синуса. бр. Мед. Дж. 873–876. 10.1136/bmj.1.3723.873 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lipsitz L.A., Wei J.Y., Rowe J. W. (1985). Обмороки у пожилых людей, находящихся в специализированных учреждениях: заболеваемость, распространенность и связанный с ними риск. QJ Med. 55, 45–54. [PubMed] [Академия Google]
• Лучано Г.Л., Бреннан М.Дж., Ротбберг М.Б. (2010). Постпрандиальная гипотензия. Являюсь. Дж. Мед. 123, е1–е6. 10.1016/j.amjmed.2009.06.026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Медоу М.С., Стюарт Дж.М., Саньял С., Мумтаз А., Сика Д., Фришман У.Х. (2008). Патофизиология, диагностика и лечение ортостатической гипотензии и вазовагальных обмороков. Кардиол. Откр. 16, 4–20. 10.1097/CRD.0b013e31815c8032 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Мойя А., Саттон Р., Аммирати Ф., Блан Дж. Дж., Бриньоль М., Дам Дж. Б. и др. (2009 г.)). Руководство по диагностике и лечению синкопе. Евро. Харт Дж. 30, 2631–2671. 10.1093/eurheartj/ehp298 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Numerosos F., Mossini G., Lippi G., Cervellin G. (2013). Оценка современной прогностической роли кардиогенного обморока. Стажер Эмердж. Мед. 8, 69–73. 10.1007/s11739-012-0889-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Осиро С., Зурада А., Гилецки Дж., Шоджа М. М., Таббс Р. С., Лукас М. (2012). Обзор подключичного синдрома обкрадывания с клинической корреляцией. Мед. науч. Монит. 18, RA57–RA63. 10.12659/MSM.882721 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Potter BJ, Pinto DS (2014). Синдром подключичного обкрадывания. Тираж 129, 2320–2323. 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006653 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Raj S.R., Coffin S.T. (2013). Медикаментозная терапия и физические упражнения при лечении вазовагального обморока и ортостатической гипотензии. прог. Кардиовас. Дис. 55, 425–433. 10.1016/j.pcad.2012.11.004 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Розанио С., Шварц Э. Р., Уэр Д. Л., Витарелли А. (2013). Обмороки у взрослых: систематический обзор и предложение диагностического и терапевтического алгоритма. Междунар. Дж. Кардиол. 162, 149–157. 10.1016/j.ijcard.2011.11.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Рувальд М. Х., Хансен М. Л., Ламбертс М., Хансен С. М., Винтер М., Кобер Л. и др. (2013). Прогноз у здоровых лиц, выписанных с первичным диагнозом синкопе. Варенье. Сб. Кардиол. 61, 325–332. 10.1016/j.jacc.2012.08.1024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Рувальд М. Х., Нуме А. К., Ламбертс М., Хансен С. М., Хансен М. Л., Винтер М. и др. (2014). Частота и влияние госпитализаций по поводу рецидивирующих обмороков и их влияние на краткосрочную и долгосрочную смертность от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний. Являюсь. Дж. Кардиол. 113, 1744–1750 гг. 10.1016/j.amjcard.2014.02.035 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Серлетес А., Роуз С., Шелдон А. Г., Шелдон Р. С. (2006). Вазовагальный обморок у студентов-медиков и их ближайших родственников. Евро. Сердце J. 27, 1967–1970. 10.1093/eurheartj/ehl147 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Шелдон Р., Роуз С., Коннолли С. , Ричи Д., Кошман М. Л., Френно М. (2006). Диагностические критерии вазовагального обморока на основе количественного анамнеза. Евро. Heart J. 27, 344–350. 10.1093/eurheartj/ehi584 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Сотериадес Э. С., Эванс Дж. К., Ларсон М. Г., Чен М. Х., Чен Л., Бенджамин Э. Дж. и др. (2002). Частота и прогноз обморока. Н. англ. Дж. Мед. 347, 878–885. 10.1056/NEJMoa012407 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Самнер Г.Л., Роуз М.С., Кошман М.Л., Ричи Д., Шелдон Р.С., Исследователи по предотвращению обмороков. (2010). Недавний анамнез вазовагальных обмороков у молодых пациентов, обращающихся за медицинской помощью, является более сильным предиктором рецидивирующих обмороков, чем бремя обмороков на протяжении всей жизни. Дж. Кардиовасц. Электрофизиол. 21, 1375–1380. 10.1111/j.1540-8167.2010.01848.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Sun B.C. (2013). Качество жизни, использование медицинских услуг и затраты, связанные с обмороком. прог. Кардиовас. Дис. 55, 370–375. 10.1016/j.pcad.2012.10.009[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Унгар А., Дель Россо А., Джада Ф., Бартолетти А., Фурлан Р., Куартуэри Ф. и др. (2010). Оценка рекомендаций исследования обмороков 2 группы. Ранние и поздние результаты леченых пациентов, направленных по поводу обморока в отделение неотложной помощи: последующее исследование EGSYS2. Евро. Харт Дж. 31, 2021–2026 гг. 10.1093/eurheartj/ehq017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Здесь представлены статьи Frontiers in Physiology с разрешения Frontiers Media SA

Важные моменты клинической оценки пациентов с обмороками

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  информация
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  Метрика
• Оповещения

PDF

Обзор

Важные моменты клинического обследования пациентов с обмороками

1. W Arthur,
2. GC Kaye

1. Castle Hill Hospital, Castle Road, Восточный Йоркшир, Великобритания

1. Dr Wayne Arthur, отделение кардиологии, округ Peterborough Road, 5, Peterborough , UKwayne{at}denecres. freeserve.co.uk

http://dx.doi.org/10.1136/pmj.77.904.99

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

• обморок

Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и электрокардиограмма (ЭКГ) являются наиболее важными компонентами оценки обморочного эпизода. Эти три компонента позволят поставить диагноз или определить, необходимо ли диагностическое тестирование у большинства пациентов. %–85% случаев, когда ставится успешный диагноз.2

Анамнез

Подробный отчет о событиях, предшествующих синкопальному приступу, имеет неоценимое значение для диагностики (вставка 1). Предварительные (продромальные) симптомы, провоцирующие факторы, частота возникновения, отчеты свидетелей, особенности в фазе восстановления, история болезни, а также частота и предыдущая история обмороков помогут в диагностике и помогут врачу в оценке пациентов. Дифференциальный диагноз обмороков зависит от возраста; этот факт в сочетании с другими историческими находками может помочь в постановке диагноза (таблица 1).

Блок 1: Анамнез до обморока

• Неврально-опосредованный обморок

• Предварительные симптомы: бледность, потливость, тошнота, нечеткость зрения, головокружение, потеря слуха Ситуация: поворот шеи, стресс, боль, страх, скученность, длительное вертикальное положение, кашель, мочеиспускание, глотание, дефекация

• Сердечный обморок

• Внезапное начало, усилие или напряжение, предшествующие боли в груди, учащенное сердцебиение Аритмия, связанная с приемом лекарственных средств: антиаритмические средства, нейролептики, дигоксин, β-блокаторы, алкоголь, запрещенные наркотики

• Ортостатический обморок

• Резкие изменения осанки Связанные с лекарствами: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нитраты, диуретики, алкоголь Постпрандиальное кровотечение

Таблица 1

Распределение обмороков по возрасту

ПРОДРОМНЫЕ СИМПТОМЫ

У большинства лиц с нейрокардиогенными обмороками есть симптомы, предшествующие потере сознания; обычно тошнота, потливость и бледность. 3 Зевота, нечеткость зрения, слабость и чувство надвигающейся гибели согласуются с обмороком, опосредованным нервными окончаниями. Наличие учащенного сердцебиения, предшествующего обмороку, свидетельствует об аритмии. Обмороки, вызванные желудочковой тахикардией, обычно возникают без продромального периода, хотя некоторые пациенты могут отмечать кратковременное сердцебиение с предобморочным состоянием, предшествующим потере сознания. Наджелудочковая тахикардия может иногда приводить к потере сознания; в этих редких случаях пациент часто замечает сердцебиение.4 Характерная аура, непосредственно предшествующая обмороку, может указывать на эпилептиформную активность.

ПРЕДПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Обморок при физической нагрузке подразумевает обструкцию выводного тракта левого желудочка, дисфункцию левого желудочка или желудочковую аритмию. Потеря сознания после завершения упражнения может быть связана с сильным вагусным ответом, вызывающим выраженную брадикардию. Внезапное появление симптомов, не связанных с позой или усилием, свидетельствует о сердечной аритмии. Сопутствующая внезапная плевритная боль в груди и/или одышка могут указывать на легочную эмболию. Для диагностики обморока каротидного синуса необходимо, чтобы спонтанные симптомы предобморочного состояния или обморока были воспроизведены с помощью массажа каротидного синуса. Корреляция между симптомами и провоцирующими факторами, такими как скручивание шеи, ношение тесного воротника, бритье или предшествующая операция на шее, подтверждает диагноз. Обморок, возникающий после резкой смены позы, подразумевает ортостатический обморок. Этот диагноз часто может быть пропущен из-за сопутствующей артериальной гипертензии в положении лежа на спине. 6 Постпрандиальная гипотензия и даже обмороки могут возникать как следствие внутрибрюшного шунтирования крови и приема алкогольных напитков. 7 Эпизоды, связанные со стрессовыми или эмоциональными ситуациями, указывают на нервно-опосредованные обмороки. ; в этих обстоятельствах больной часто теряет сознание.

СВИДЕТЕЛЬСКИЕ ОТЧЕТЫ

В дополнение к анамнезу, предоставленному пациентом, решающее значение имеет информация, полученная от наблюдателя события. Продолжительность обморока по определению преходяща. После припадка потеря сознания может быть продолжительной. Полная оценка состояния пациента не завершена до тех пор, пока не будут получены свидетельства очевидцев событий, предшествующих и последовавших за потерей сознания пациентом, от лиц, сопровождавших пациента в отделение неотложной помощи или в клинику. Если пациент находится без сопровождения при первоначальном осмотре, следует призвать потенциальных свидетелей присутствовать, поскольку они могут иметь ключ к постановке диагноза. Следует, конечно, помнить, что рассказы очевидцев, хотя на них часто полагаются, могут быть неточными.

ФАЗА ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Показания наблюдателя особенно бесценны при попытке провести различие между типами обморока и припадка. Наличие спутанности сознания после события является единственным наиболее важным фактором, позволяющим отличить припадок от обморока.8 Психическая функция обычно быстро восстанавливается после обморока, тогда как за припадками следует постиктальный период остаточной спутанности сознания, который может длиться от минут до часов. Дифференцировать время восстановления между причинами обморока сложнее, но восстановление после нейрокардиогенного обморока может занять несколько минут по сравнению с постуральной гипотензией или длительной синусовой паузой, после которой пациент приходит в себя в течение нескольких секунд. Головокружение или головная боль в фазе выздоровления (при отсутствии черепно-мозговой травмы) указывают на неврологическую причину.

ИСТОРИЯ СОСТОЯНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Пациенты с угнетением функции левого желудочка и/или ишемической болезнью сердца в сочетании с обмороками подвержены высокому риску внезапной смерти. оценка. Наличие сахарного диабета часто вызывает тихую ишемию миокарда и может маскировать инфаркт миокарда, вызывая желудочковую аритмию. Диабетическая периферическая невропатия также может привести к ортостатическим обморокам. Особенности, наводящие на мысль о Множественная системная атрофия может быть выявлена ​​в анамнезе у пациентов с ортостатическим обмороком.

Риск можно оценить при первичном обращении путем изучения частоты обмороков. Если повторные эпизоды распространяются на несколько лет, злокачественные аритмии вряд ли могут быть причиной. Множественные рецидивы обморока, скорее всего, обусловлены нервно-опосредованными обмороками или психическими причинами. Напротив, пациенты с изолированными (<3) эпизодами обморока или с коротким анамнезом рецидивов подвержены риску сердечной смерти.10 Впервые начавшийся обморок может предвещать новую серьезную сердечно-сосудистую причину.

ИСТОРИЯ НАРКОТИКОВ

Лекарства, особенно у пожилых людей, могут быть причиной обморока у значительного числа пациентов. Следует собрать подробный анамнез наркотиков; в частности, изменения в лечении или начало приема нового препарата могут быть связаны с этиологией события. Антигипертензивные средства, нитраты и диуретики часто способствуют развитию ортостатической гипотензии. Вазодилатация и/или уменьшение объема могут вызвать усиленные ответы центральных механорецепторов, ведущие к нейрокардиогенному обмороку. Офтальмологические препараты, в основном β-адреноблокаторы, могут усугублять брадиаритмию или блокаду сердца. Антиаритмические средства, антидепрессанты, психотропные препараты, многие неседативные антигистаминные препараты и другие препараты могут независимо друг от друга или во взаимодействии удлинять интервал QT, предрасполагая к полиморфной желудочковой тахикардии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

У пациентов с семейным анамнезом обмороков или внезапной смерти повышается вероятность врожденных синдромов удлиненного интервала QT, гипертрофической кардиомиопатии или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Может быть семейная история нейрокардиогенных обмороков. Поэтому следует собрать подробный семейный анамнез, включая данные, касающиеся дальних родственников, которые неожиданно умерли, и любые соответствующие семейные заболевания. Психиатрический анамнез может выявить тревожные расстройства, большую депрессию и истерическое расстройство личности. Пациенты с обмороками и психическими расстройствами моложе возраста (чаще женского пола), имеют большое количество синкопальных эпизодов и ряд других жалоб. У молодых пациентов без структурных заболеваний сердца и у лиц с множественными эпизодами обмороков (> 5 в течение предыдущего года) вероятность развития аритмии ниже, а вероятность психических заболеваний выше11. Полный социальный анамнез также важен для исключения употребления запрещенных наркотиков. в качестве причины обморока и точного определения факторов риска ишемической болезни сердца. Род занятий пациента является важной информацией, поскольку для тех, чья карьера и безопасность находятся под угрозой из-за обморока, требуется срочная диагностика и лечение.

Физикальное обследование

Во время тщательного физического обследования внимание должно быть направлено на жизненные показатели, сердечно-сосудистые и неврологические обследования. После того, как пациент полежит не менее пяти минут, следует измерить артериальное давление и пульс; их следует повторить после того, как пациент постоит в течение трех минут. Резкое падение систолического артериального давления на 20–30 мм рт. ст. в положении стоя, связанное с воспроизведением симптомов, предполагает ортостатический обморок в качестве причины. У пациентов с истощением объема сердца частота сердечных сокращений должна увеличиваться в положении стоя. У людей с дисавтономным обмороком артериальное давление может падать в течение нескольких минут в вертикальном положении без сопутствующего изменения частоты сердечных сокращений.

Поскольку прогноз после обморока хуже, если имеется основное сердечное заболевание, основной целью обследования является определение наличия признаков основного сердечно-сосудистого нарушения. Сердечно-сосудистое исследование может выявить характер пульса или шумы, характерные для обструкции выходного тракта левого желудочка. Пролапс митрального клапана, миксома левого предсердия, легочная гипертензия или дисфункция искусственного клапана также могут быть заподозрены после аускультации прекардиальной области. Может быть слышен третий или четвертый тон сердца, соответствующий заболеванию сердца и/или застойной сердечной недостаточности.

При отсутствии противопоказаний (шум сонной артерии, инсульт или инфаркт миокарда в течение предшествующих шести месяцев, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков в анамнезе) массаж каротидного синуса (МСС) следует проводить всем лицам с необъяснимыми обмороками, особенно пожилые люди с признаками, наводящими на мысль об обмороке каротидного синуса.13 14 Массаж каротидного синуса выполняется путем надавливания пальцами на бифуркацию внутренней и наружной сонных артерий в течение пяти секунд. CSM наносится на правую, а затем на левую сторону после двухминутного интервала. Ни в коем случае нельзя оказывать давление на обе стороны одновременно. Стандартная методика стимуляции каротидного синуса с применением критериев исключения, как указано выше, вызывает нечастые осложнения, большинство из которых являются преходящими и приводят к полному выздоровлению.14 Потенциальные осложнения CSM включают желудочковые аритмии и длительную асистолию, поэтому необходим непрерывный мониторинг ЭКГ и венозный доступ. требуется.

Легочное исследование и оценка давления в яремных венах могут выявить застойную сердечную недостаточность. Реакция на произвольную гипервентиляцию может быть полезной у некоторых пациентов и рекомендуется как часть стандартной оценки обморока. 15 В контексте острого обморочного эпизода следует провести ректальное исследование для выявления признаков скрытого желудочно-кишечного кровотечения. Неврологическое обследование должно быть направлено на выявление очаговых неврологических признаков, которые могут предложить немедленную диагностику и соответственно перенаправить исследования.

Электрокардиограмма

ЭКГ следует выполнять всем пациентам с обмороками. Аномальная ЭКГ обнаруживается у 50% пациентов с обмороком, но у большинства пациентов она не является диагностической. при низком риске внезапной смерти.11 Несмотря на краткость исследования, ЭКГ вместе с полосой ритма может выявить потенциальные причины обморока у 2–11% пациентов.16 Приобретенное или врожденное заболевание атриовентрикулярного узла или дистального отдела проводимости (His -Пуркинье) может проявляться блокадой сердца второй или третьей степени. Могут быть признаки заболевания проводящей системы в системе Гиса-Пуркинье с удлиненным интервалом P-R и ассоциированной блокадой ножки пучка Гиса и пучковой блокадой. Этот паттерн может свидетельствовать о перемежающейся полной блокаде сердца как причине обморока и указывать на основное структурное заболевание сердца. Наличие блокады ножки пучка Гиса увеличивает вероятность того, что при электрофизиологическом исследовании будет индуцироваться значительная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия. 17 ЭКГ может указывать на дисфункцию синусового узла, инфаркт миокарда, предвозбуждение желудочков или удлиненный интервал QT. При наличии электрических критериев гипертрофии левого желудочка можно заподозрить обструкцию выходного тракта левого желудочка.

Заключение

При установлении причины обморока ее чаще всего устанавливают на основании клинических данных, имеющихся на момент первого обращения к врачу. Стратегия диагностики должна использовать эти данные в качестве ориентира для дальнейшего исследования, сводя тем самым к минимуму дорогостоящие процедуры, которые в конечном итоге могут ввести в заблуждение. Такая стратегия требует тщательного описания эпизода(ов) обморока от пострадавшего и присутствующих свидетелей. Возраст пациента полезен для широкой стратификации причин обморока. Рутинная ЭКГ является частью начальной клинической оценки и может выявить потенциальные причины обморока или пациентов со структурным заболеванием сердца в значительном количестве. Суть стратификации лиц с высоким риском зависит от того, присутствует ли структурное заболевание сердца. Получение этой информации при первой же возможности должно ускорить успешное лечение пациента.

Итоговые баллы

• Сбор анамнеза и обследование являются важнейшими этапами стратификации пациента на группы высокого и низкого риска и установления причины обморока.

• Лица со структурной или ишемической болезнью сердца в анамнезе или с недавно начавшимися изолированными эпизодами обморока имеют высокий риск внезапной смерти.

• Получение свидетельских показаний является жизненно важным компонентом первоначальной оценки причины обморока.

• Постуральная гипотензия и обморок каротидного синуса могут быть надежно и безопасно диагностированы во время обследования при соблюдении стандартной методики.

• Ненормальная ЭКГ обнаруживается у 50% пациентов с обмороками и поэтому должна быть частью первоначальной клинической оценки.

Каталожные номера

1. ↵
   1. Linzer M,
   2. Yang EH,
   3. Estes NA, 3rd,
   4. и др.

   (1997) Диагностика обмороков. Часть 1: значение анамнеза, физического осмотра и электрокардиографии. Проект оценки клинической эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 126:989–996.

2. ↵
   1. Day SC,
   2. Cook EF,
   3. Funkenstein H,
   4. и др.

   (1982) Оценка и результаты лечения пациентов отделения неотложной помощи с преходящей потерей сознания. Am J Med 73:15–23.

3. ↵
   1. Калкинс Х,
   2. Шыр Ю,
   3. Фрумин Х,
   4. и др.

   (1995) Значение анамнеза в дифференциации обмороков вследствие желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады и нейрокардиогенных обмороков. Am J Med 98:365–373.

4. ↵
   1. Leitch JW,
   2. Klein GJ,
   3. Yee R,
   4. и др.

   (1992) Обмороки, связанные с суправентрикулярной тахикардией: выражение частоты тахикардии или вазомоторного ответа? Тираж 85:1064–1071.

5. ↵
   1. Hammill SC

   (1997) Значение и ограничения неинвазивной оценки обморока. Cardiol Clin 15:195–218.

6. ↵
   1. Robertson D,
   2. Robertson RM

   (1994) Причины хронической ортостатической гипотензии. Arch Intern Med 154:1620–1624.

7. ↵
   1. Липсиц Л.А.,
   2. Райан С.М.,
   3. Паркер А,
   4. и др.

   (1993) Реакция гемодинамики и вегетативной нервной системы на прием смешанной пищи у здоровых молодых и пожилых людей и пациентов с нарушением вегетативной нервной системы с постпрандиальной гипотензией. Тираж 87:391–400.

8. ↵
   1. Гасто Х,
   2. Фишер-Вильямс М

   (1957) Электроэцефалографическое исследование синкопе: его дифференциация от эпилепсии. Ланцет ii: 1018–1025.

9. ↵
   1. Middlekauff HR,
   2. Stevenson WG,
   3. Saxon LA

   (1993) Прогноз после обморока: нарушение функции левого желудочка. Am Heart J 125:121–127.

10. ↵
    1. Krol RB,
    2. Morady F,
    3. Flaker GC,
    4. и др.

    (1987) Электрофизиологическое тестирование пациентов с необъяснимым обмороком: клинические неинвазивные предикторы исхода. J Am Coll Cardiol 10:358–363.

11. ↵
    1. Kapoor WN

    (1991) Диагностическая оценка обморока. Am J Med 90:91–106.

12. ↵
    1. Аткинс Д.,
    2. Хануса Б.,
    3. Сефчик С.,
    4. и др.

    (1991) Обмороки и ортостатическая гипотензия. Am J Med 91:179–185.

13. ↵
    1. Грабб Б.П.,
    2. Ольшанский Б.
    1. Вагшал А.Б.,
    2. Хуанг СКС

    (1998) Гиперчувствительность каротидного синуса. в Обморок: механизмы и управление. ред. Грабб Б. П., Ольшанский Б. (Futura, Армонк, Нью-Йорк), стр. 281–295.

14. ↵
    1. Дэвис А.